李士懋弟子王四平 李士懋临床经验汇讲王四平主任主讲
首先我想说一下李老师的经历:李老师1956年考入北京中医学院,就现在的北京中医药大学,他是我们国家第一届本科毕业生。1962年大学毕业后到大庆工作,在大庆工作期间,他积累了治疗急症的一系列经验。
1979年又回到河北中医学院从事教学工作,开始是从事温病的教学,这个让李老师对温病的认识奠定了理论基础 。后来又到中基教研室工作,那么在中基教研室工作期间,先后被聘为硕士生导、师博士生导师带研究生,从事一系列的科研工作,但是从来没有终止临床工作。
所以呢,李老师具有丰富的临床经验,而且治疗急症是他在大庆艰苦条件下探索出的一条治疗急症的经验,所以说李老师的经历为他成为国医大师奠定了坚实的基础。
李老,临床、教学、科研做了大量的工作。他认为一定要取其所长有所为有所不为;他认为搞科研不是他的强项,他别是在退休后,他把大量的时间都用在写书、临床和带教方面。
李老的经历给我们提供了一个借鉴,要想成为一个名医,临床工作不能停,做科研是中医发展的另外一个方向。 现在说一下李老的学术特点,大家都知道李老呢,他的学术特点叫“平脉辨证 ”,但是,什么是“平脉辨证”到目前为止没有一个明确的定义。
我认为呢,“平脉辨证”应该这样定义,在中医理论指导下,在望闻问的基础上,以脉为中心,以脉解舌,以脉解症,这就是老师说的“平脉辨证”。
所以说我们在谈论“平脉辨证”的时候一定不能忘记望闻问,这一点一定要记住,否则就会误解李老师的“平脉辨证”的思维体系。 李老师重视脉,我觉得李老师重视脉的过程中特别强调一句话,他说:“脉学要明于理而不拘于迹。
”这句话非常关键,也是我们在学习脉的过程中应该注意的一个问题。我们并不拘泥于这个脉如何,他到底是洪脉还是滑脉,但是一定要知道洪脉和滑脉后面他表达的理是什么。
如果他理明这个是最重要的。比如说:脉滑、脉洪可能都属于热,所以你摸脉的过程中,你摸出洪脉还是滑脉这个都无所谓,只要你能摸出这个脉后面是火热,这就是“平脉辨证”的根本所在。
学习李老师“平脉辨证”的经验,李老师第一个博士后现在的中国中医科学院文献研究所医史文献主编王瑞真老师曾经说过一句话,那么对于这个“平脉辨证”而言,有一定基础的人学习起来可能更方便一些,如果你是一个初学者直接学习李老的“平脉辨证”都可能走偏。
我觉得汪老师说的这个非常有道理。那么具有一定经验的人因为他在望闻问的基础上可能有着丰富的经验,再加上李老师对于脉的重视,我觉得很可能是大家的临床水平有一个非常大的提高。
现在呢,对于脉的认识有两种倾向,李老师认为两种倾向不利于脉学的发展。一种倾向是不重视脉,不相信脉,在诊治疾病过程中根本不考虑脉;那么第二种倾向是去除了望闻问,单靠脉来诊断疾病,这种倾向也是不对的。
李老的优势体现在哪些方面,就是李老师他的手特别的宽大,在摸脉方面比一般人摸得更细,李老师提倡摸脉的时候应用指腹而不是指目,李老师的指腹特别的宽、特别的大,所以他在摸脉的方面比一般人体会更深刻一些。
李老师在脉学方面的一个贡献是他提出来一个“痉脉”,那么这个痉脉就是沉弦拘紧;第二个提出来一个脉叫“脉减”,这个在学习李老的的书要注意,脉减是介于正常和虚证之间的一个脉,一般情况下做“脉减”,往往指正气不足,但是他不是非常虚的状态;再一个李老提出一个“软脉”,“软脉”就是我们所说的濡脉,那么濡脉不是我们传统所说的浮细而软,李老师认为濡脉就是软脉,他的意思表现出来就是湿气比较重。
李老师认为影响脉的因素有两个方面:气的鼓动和血的充盈是影响脉的两个重要因素。
通过这两个因素李老师把僵化的脉灵活化。比如说弦滑而大属于热,那么脉沉细涩但是按之躁扰不宁有力的话也属于热,所以李老在脉学里面没有哪一个脉他单独主一个症的表现。
我觉得这个就是李老所说的“明于理而不拘于迹”的一个具体体现。李老在温病中,认为在温病演变过程中,舌诊的意义比较大,在杂病的演变过程中舌诊的意义要相对差的比较多。 我们跟随李老出诊见过一个患者,舌质特别红,但是脉非常弱,李老师把他判断为寒凝。
那么这就是典型的舌脉不符的情况下,我们要认真的判断,不然可能会犯一些错误,出一些问题,就是一定要慎重对待脉和舌不符的时候,要慎重对待。
比如说:我们说发热是临床常见的一个病,发热我们在这里指的是体温高,那么体温高的话不同的脉表现出不同的含义。你比如说如果脉紧数,大部分可能属于风寒;如果脉沉而燥数,这个属于郁热;如果是脉濡滑,再加上舌苔厚腻有可能是邪伏募原;如果是脉沉弱无力,可能是气虚发热;如果是脉弦细数,可能是阴虚火旺造成的热。
所以脉诊在判断一个病症的过程中起着一个非常重要的作用。 李老重视脉,所以我们希望大家认真看一下李老的《脉学心悟》和《频湖脉学解索》。
那么由于时间关系我们对于脉象就不过多阐述,希望大家有时间认真的去看看,学一学,这里有好多说法可能和我们目前的说法不完全相同,也体现了李老脉学特征。
李老一生研读经典,对四大经典的研究有很深的功底,我不知道大家看没看过李老师看的《伤寒论》,他这本《伤寒论》在边上的各种批注密密麻麻,已经一遍又一遍的在翻,这本书是一个竖排的一个版本,已经有很多批注,所以我们看到这本书就可以看到李老师对经典的功底有多么深厚。
李老师对经典的认识,比如说对乌梅丸治疗范围的拓展,对温病学的发展,对温病学里面比如说连苏饮,对薛氏四号方的应用等等多拓展了原方的治疗范围;李老在《内经》的基础上拓展了三焦网络系统这个学说,那么这也是在经典的基础上所创立的。
李老继承了经典,但是并没有在经典的基础上原地踏步,而是对经典著作进行阐发。比如说李老对温病的认识,认为温病的整个发病过程都是郁热。
那么温病的分类呢,温病的传变也简化,认为温病的传遍只有气分和血分的传遍。那么这对我们学习温病打下了良好的基础(这个风温病指的是温热不是湿热)。 特别是李老在学习《内经》的基础上,提出了汗法的理论,特别是他的《汗法临证发微》大大拓展了汗法的适用范围。
目前我们大家都用汗法治疗表证,但是李老用于汗法治疗里证,里寒证。
那么用于什么呢?用于虚寒夹杂证,但是这个都属于虚人外感,也适用于正虚兼有寒的这些辩证;还有什么呢?阳虚,阴寒证,等等都是可以用汗法进行治疗。李老提出了正汗和邪汗的意义,这个也是李老第一个提出的名词,那么对于汗法的认识达到了极高的水平。
这是李老理论上的一个发展。 李老对经方和时方的应用方面也提出了自己独特的见解。好多人认为中医治疗疾病没有标准,而李老认为我们中医治疗疾病也是有标准的,而且标准处处都存在,那么特别是他在治疗疾病过程中对方剂的使用提出了自己的应用指征,这个对我们治疗疾病打下了一个良好的基础。
比如说: 李老师使用薛氏四号方,他认为薛氏四号方的使用指征有三个方面:第一个方面就是脉濡数,因为李老重视脉学,所以说认为脉濡数是使用薛氏四号方的最主要的指征之一;第二个方面舌质红,舌苔白腻或舌苔白腻而黄;第三个就是经络脉隧出现了问题,比如说肢体麻痹不仁、疼痛、拘挛、半身不遂,只要是有一个可以判断湿热阻闭解释的一两个症,即可使用。
另外呢,比如李老师使用达原饮治疗高热症,那么李老认为使用达原饮的时候治疗高热从三个方面入手考虑:第一个方面脉数实或濡数;第二个方面舌苔厚腻而黄或舌苔如积粉;第三个应见恶寒、头身疼痛或但热不寒,只要有这三个指征就可以采用达厡饮治疗。
另外比如李老使用寒痉汤,首先我们说一下寒痉汤的组成,那么寒痉汤的组成就是桂甘姜枣麻辛附再加上止痉散(全蝎和蜈蚣),李老师用这个方法,用汗法治疗寒凝常用的一个方子,他认为这个方子的使用指征从三个方面来考虑:第一个方面就是痉脉,所谓痉脉就是指脉沉弦拘紧;第二个是寒凝,这个寒证可能是指全身的恶寒或畏寒,也可指局部的寒凝,比如说出现了肢冷、背冷、腰冷、头冷等等,这些都与可以作为冷的描述;第三点要出现疼痛,这个疼痛可以是全身的疼痛,也可以是局部的疼痛,也可以指关节疼痛,只要是具备这三个指征就可以用止痉汤来治疗。
另外还有像李老用吴茱萸汤治疗头痛,那么他认为治疗头痛的时候有几个指征就可以应用:第一个方面像脉弦、弦紧或弦滞,这是他的脉象;其他疼痛可以是巅顶痛,也可以是旁经旁处;第三点可能出现呕吐涎沫,其它可以是干呕,也可以是恶心甚至呕吐,吐涎沫多为清水,一般没有酸腐之味;第四点手足凉,有了这些指征就可以使用吴茱萸汤。
李老师的这个临床特点有很多内容,由于时间关系我今天主要讲这些,不对之处,希望大家批评指正。
