梁万年司长 卫计委体改司司长梁万年:深化医改重点任务解读

2014年9月3日,由泰康人寿、泰康之家发起,并与约翰·霍普金斯医学国际部合作举办的首届中美医疗峰会举行。国家卫生计生委体制改革司梁万年司长在峰会上讲话,为参会嘉宾梳理了新医改的发展脉络,并详细解读了2014年深化医改重点工作任务。

2009年国家启动了新一轮医疗卫生体制改革,并发布核心文件《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》。《意见》指出,2020年,中国医改要构建面向全民的基本卫生服务制度,并把这个制度作为公共产品向全民提供,使人人享有基本卫生医疗服务。

在这个战略目标下,政府首先明确了医改的指导思想。基本理念是要把基本医疗卫生事业作为公共产品向全民提供;基本原则是保基本、强基层、建机制;基本路径是统筹设计、突出重点、循序渐进。

其次,明确了改革的路径——从基本开始抓起,从基层开始改起。2009年开始,国家首先从基本药物制度和基层综合改革方面入手,在基层推行国家基药制度,实行机构招标采购和零差别销售,改变传统运行机制,并引发人事、编制、补偿等一系列改革。通过改革,基层医疗机构运行机制已从传统机制转变为维护公益性、积极性、保障可持续的新机制。

2012年,国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,明确“十二五”期间深化医改的三个重点任务和一个配套改革:

把健全全民医保体系、积极推动公立医院改革、巩固完善基本医药制度和机制作为“十二五”期间三项重点工作,同时,统筹推进卫生信息化建设、人才队伍建设、监管体系和监管能力建设,以及公共卫生均等化等各方面的配套改革。

2014年3月,国务院召开会议研究今年医改重点任务,按照要求,国办下发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》,明确了今年深化改革的五项任务:

积极推进公立医院改革,这是第一位的。

改革进入深水区的重要标志是公立医院改革由过去的试点到积极的全力推进。2010年,原卫生部等五部门下发《关于公立医院改革的指导意见》,在全国17个试点城市进行公立医院改革试点。2012年,国办下发《县级公立医院综合改革试点的指导意见》,在全国18个省311个试点县进行县级公立医院改革综合试点。今年在综合试点评估的基础上,又选了700家县级医院。目前,已有1011家县级公立医院成为综合试点。

今年,国家卫生计生委等六部门又专门印发《关于县级公立医院综合改革的意见》(国办33号文),县级公立医院综合试点变成全面推进,按计划到2015年全国所有县级公立医院综合改革要全面推开,力争在2015、2016这两年继续扩大城市公立医院改革试点,2017年全面铺开。按照这一总体思路和安排,公立医院改革核心体现在以下几个方面:

第一,做好规划,明确功能定位,落实政府应有职责。

各地要切实做好区域内医疗卫生规划和医疗机构设置,明晰区域内所需卫生资源数量,明确医疗机构布局和结构,更重要的是进一步明晰公立医院的功能和定位。公立医院的核心功能是提供基本医疗卫生服务。同时,对不同类别、级别的公立医院在人才培养、科技教育以及突发事件应对等方面要赋予不同类型的功能。

要根据功能,在整个医疗机构设置规划中,明确公立医院合理的比例和结构。理论上说,政府要在确保基本医疗卫生服务的基础上,在非基本领域让社会力量参与,让他们在市场机制下提供多元化服务,满足患者的多层次需要。

政府要落实管理职责,明晰应该办多少、办什么样的公立医院。对政府办公立医院要切实落实基本建设、设备购置、学科建设等符合国家规定的政策性补贴、公共卫生补助以及医院运行产生的政策性亏损,这六项职责政府必须逐步到位。只有政府的投入职能到位,才能够有效的保证公立医院的公益性。

第二,公立医院改革最关键的环节是要破除“以药养医”机制,真正切断药品、耗材和医院医生的利益联系。

改革明确要求试点公立医院取消15%的药品加成,随着改革逐步深入,还要斩断回扣折扣等非药品加成和医院医生的联系。

当然,一旦取消以药补医机制,医院的补偿机制就要重新构造。取消前,医院按照国家政策从最低15%的药品销售量中获得补偿,用于医院的正常运转;取消药品加成后,一方面政府财政要加大投入,二要调整医疗服务价格,三要加强成本控制和三方共办进行合理补偿。从目前全国的实际来看,最重要的补偿方式是医疗服务价格调整。

如何合理调整医疗服务价格?目前医院的价格形成机制明确,真正反映技术的劳务价格很低,而药品、耗材、检查检验费用很高。政府责任没完全到位,医院要运行,医生追求大检查大处方,也是不得已而为之。

这样的价格机制既损害患者利益,也损害医院利益,更损害医务系统医务人员的形象,必须扭转。调价核心就是重新调整医院总收入结构,重点提升医务人员劳务技术价格,降低药品、耗材、检查检验项目价格。

目前,医院收入结构中60-70%是药品和耗材收入,要通过价格调整使医院的收入结构反过来,药的收入占比能够下降到30%以下,真正的技术劳动收入达到70-80%。这样才能有更多空间来提升医务人员的薪酬水平,改善医疗服务质量,甚至重视科研。

调价的空间从何而来?医改明确要求对药品、耗材的流通领域进行变革,在中国,80%的药是由医院卖出,作为使用方,医院应依靠政府的有效组织,坚持药品和耗材的集中招标采购,按照招采合一、量价挂钩、双期分制、谈判联合等多种形式,挤出流通领域药品虚高的水分,真正恢复药品和耗材“治疗疾病”的本质功能,而不是赋予它不正当的功能,而“挤出的水”则反过来用于医院的劳务技术价格提升,使医生和医院的行为恢复正轨。

第三,公立医院改革还要强化人事和收入分配制度的变革。

按照十八届三中全会的要求,就是要构建符合行业特点的薪酬制度,包括绩效考评制度。医务人员的薪酬如何构造?它与社会平均工资应该是什么样的关系?如何合理拉开不同类别医务人员的工作收入?用什么方式考核医务人员?这些问题都需要在改革中进一步完善。

总的来看,在规划的基础上、在政府职责逐渐落实的过程中,城市和县级公立医院改革要围绕补偿、价格、医保支付、药品流通领域招采以及绩效考核、薪酬制度等方面,实行综合的推进改革。

公立医院改革的最终目标是:让公立医院真正姓公,公立医院运行真正从现在的逐利运行走向维护公益性的运行,真正让公立医院医生回归治病救人的角色,让药品和耗材真正回归到“治疗疾病”的角色。

第二项任务是健全全民医保体系。

新医改前三年,全民基本医疗保障体系建立。职工医保、城镇居民医保、新农合的总参保人数超过13亿,参保率稳定在95%以上。

健全全民医保体系,首先要使三项基本医保更健全、更完善,定位更准确。

目前,这张网还不够密,抗风险功能还不够强,需要进一步完善。管理体制、支付制度变革、基本医保对医院医生医疗行为的激励和约束作用还没有充分的发挥出来。此外,基本医保和商业医保以及医疗救助的有效衔接,基本医保政策和运行的有效衔接都需要进一步完善。

第二,要发展补充医疗保险,2012年,发改委、原卫生部等六部门下发《关于建立大病保险制度的若干意见》(2605号文),明确要求在城镇居民保险和新农合中拿出一定比例支持大病保险,并由商业医疗保险公司来承办。主要目的是对发生高额医疗费用之后,经过医保报销,费用仍然超出家庭承受能力时的再报销,报销比例不低于50%。

现在全国所有省份都出台了方案,绝大部分省份开始了运行,在有效缓解因病致贫、因病返贫方面起到了明确作用。今年政府报告明确提出,大病保险今年要全面铺开,目前这项工作也在抓紧推进中。

第三,要做好商业健康保险的发展。商业健康保险的核心是要和基本医保实行有效控制,相互协调,形成有效的保障合力。基本医保是保基本,而商业医保最重要的领域是在非基本方面,满足多层次、多样化的医疗保障需求。

目前,新农合、大病保险都在积极推动商业医疗保险公司的兴办承办,今后的商业医保除了满足多层次、多样化需求外,也可以受托承办基本医保的经营,发挥它的专业优势,同时提升效率,因此,商业医疗保险在中国还有很大的发展空间。

商业医疗保险的健康有效地发展,在基本和非基本中有效运作和衔接,这样全民健康保障网才完整。

第四,全民医保体系中,救助机制也十分重要。除了民政部主管的医疗救助要充分发挥好以外,2012年国办下发的《关于建立疾病应急救助制度的若干意见》(15号文)规定,三无人员发生紧急情况时,医院对他实行紧急救治所产生的医疗费用通过民政部医疗救助制度所建立的基金给予保障和报销,防止冲击道德底线的事情发生。

这几年,中央财政连续拨款5个亿,要求省级财政、地市级财政做专门预算,界定救助对象,发生突发事件、紧急情况需要施救的个体,只要在中国境内,当他无支付能力时,救助基金可以报销。

第五,慈善救助有很大的发展空间,需要进一步完善。