孙兴怀青光眼 孙兴怀教授:眼压与青光眼

丁香园:孙院长您好!非常欢迎您接受丁香园的采访,我们知道青光眼是一组与病理性的眼压升高有关的主要损害视神经及视功能的眼病。近年来,青光眼的发病人群越来越趋于年轻化,与中老年患者相比,年轻患者的致病因素是否有其特殊性?

孙兴怀教授:由于年轻人与中老年人的生理状况及生活方式的不同,可能会造成疾病种类的差异。比如老年人由于生理性退化,晶状体浑浊,晶状体的增生为缓慢增大,故而我国老年性的青光眼主要是闭角型青光眼,年轻患者则以开角型青光眼为主。

开角型青光眼虽大部分是慢性表现,但经过仔细研究,我们发现一些提示症状,例如眼睛易疲劳,这个不要想当然的认为是近视眼或用眼过度引起的而不加注意;另一种比较重要的提示信号是近视不断加深,每年加深50-150度。

这里提醒大家对于近视加深的一种误解,其实大部分近视眼在22岁之后是不会再进行性加深的,假如超过这个年龄后近视仍进行性加深,那么应该去医院查明原因。

这种进行性加深的近视眼主要有两种可能:一种是病理性近视,即通俗讲的高度近视,高度近视是终生进展的,近视度数可达1000-2000度,甚至高达3000度,并且眼底也有相应的特征表现如视网膜及黄斑萎缩,并可伴发多种其他眼病,最终导致失明,后果严重。

还有一种可能就是开角型青光眼的早期表现,由于年轻人的眼睛弹性相对较大,青光眼造成眼压升高,眼球前后径变大,造成近视加深的表现。而且年龄越小,这种表现越突出,但是由于学生阶段是近视的高发时期,故而容易忽视青光眼的可能,因此对年轻群体预防青光眼应定期到医院眼科做专业检查而不是到眼镜店简单的验光。

丁香园:哪些是青光眼的高危人群?

孙兴怀教授:对于青光眼高危人群的判断,目前的研究证据提示,

1) 如果直系亲属中有明确诊断为青光眼的,那么其患青光眼的概率要比一般人群高十倍以上,提示我们重点人群监测的必要性;

2) 生活作息不规律的人群由于生物钟被打乱,神经血管调节功能紊乱,眼压失衡,久而久之会导致疾病的发生,这里提示大家保证生活作息规律的重要性。另外,加强体制锻炼可以加强血管神经的调节使得生物节律比较稳定,维持植物神经功能的稳态。

3) 我们发现,青光眼眼压升高可能与植物神经功能失调有关,比如如熬夜,生活节律的破坏以及情绪的波动都可能与此相关,青光眼患者在情绪不佳或休息不好时可以发现眼压明显升高。研究表明,青春期少年眼压波动非常大,可从正常水平上升到40mmHg而不出现临床症状,随访2-3年后发现,部分受试者发生了青光眼,虽然大部分人表现正常,但这些患病者仍然值得深入研究。

青光眼作为一种典型的身心疾病,精神状态对病情的变化影响很大。但是由于当下的年轻人对于挫折的处理方式往往不恰当,对自己的身体也造成一定伤害,因此希望年轻人把握好自己的生活,对自己的健康也有很大的益处。规律的生活对于青光眼的预防及控制病情都有一定的帮助。

丁香园:虽然现在获取信息的途径非常发达,但很多患者对于青光眼的认识往往不全面。如果有了上述的一些症状,还是建议去医院做相关检查,与医生面对面的直接沟通。那么目前临床上,与中老年人群相比,年轻患者在临床诊断方面是否有不同之处?

孙兴怀教授:从诊断方面来讲,这两类人群的诊断方法并无太大差异。但是由于年轻人的影响因素相对较多。比如工作太忙,没时间就诊;怕同事上级知晓,影响前程,故而讳疾忌医,这都可能会影响年轻青光眼患者的早期诊断。

但从另一个角度来讲,年轻人更愿意接受新的事物。比如说青光眼的治疗方法有药物、激光、手术,药物又分传统药物与新兴药物。新兴药物与传统药物相比有一定的优越性,体现在疗效更佳,使用更方便,但是价格也相对较贵,但年轻人主要关心是否更能改善生活质量,对经济方面担忧的比重相对较低。老年人虽然比较关注自己的健康,但在经济方面可能会更加保守。

从临床医生的角度来讲,对于不同人群、不同性格、不同职业的青光眼患者要相应的采用不同的处理方式,这样才能达到个体化治疗的目标。假如不加区别的都用相同的治疗模式很可能达不到预期的治疗效果。

丁香园:您刚才也讲到青光眼会有病理性的眼压升高,在临床上眼压升高也是作为对青光眼的重要诊断指标之一。那么临床上对于降低眼压的治疗需要遵循的原则是什么?是否是越低越好呢?

孙兴怀教授:青光眼患者眼压的降低并不是越低越好。青光眼会造成眼内压升高,超出视觉神经的耐受范围,进而会出现一系列临床表现。眼压升高分为急性眼压升高和慢性眼压升高。但是不管哪一类,最终都会对视觉功能造成损害。急性眼压升高因为同时影响到眼球的血供,这样就造成了双重损伤。慢性眼压升高虽然进展缓慢,但是其影响到的生理功能也很随着时间推移而增多。

对于青光眼患者眼压应该控制在一个合理的范围之内。眼压的生理作用一是维持眼球的形态以保持屈光系统的功能完整,二是保持眼球正常的血液循环。如果眼压过低,可以造成眼内循环不畅,静脉回流障碍,由于眼球变软,眨眼动作时,眼球形态变化幅度大,造成屈光系统的异常而形成散光。

房水具有营养代谢及维持眼压动态平衡的作用,人为的过度干扰眼压的动态平衡会影响眼球的正常代谢进一步影响眼球的整个生理机能。因此,对于眼压的降低并不是越低越好,青光眼患者适当的眼压应该维持在既能使眼球既存的生理功能不继续受到损害又能保证其发挥正常的生理功能的范围内。

丁香园:临床上对于年轻青光眼患者的治疗效果是否比中老年患者的更好一点?这种治疗效果的差异是否跟年龄有一定的相关性?

孙兴怀教授:从药物治疗方面来讲,两类人群的治疗效果相差不大,但是手术治疗在两者之间可能会有一定程度的差异。手术治疗是在当药物治疗无效即不能维持眼球生理环境的动态平衡,通过手术方法建立眼球内与眼球外之间的人工通道从而取得新的平衡状态,从而降低眼压的一种治疗方法。

这种人工通道的维护就需要使其保持一定的张力但是又得保持一定的通畅以使眼压保持在一个正常范围之内。对于年轻患者来讲,由于其生理机能相对旺盛,机体修复能力也相对较强,这种人工通道便容易被过度修复而丧失其有效性。而老年人的修复能力没有年轻人那么强,所以手术治疗效果会相对好一点。

说到眼压其实年轻朋友也不必过度紧张,有时候虽然检测到眼压稍高,但是眼底、视神经及视功能检查都未发现异常,这种情况就可能不是青光眼,而可能是高眼压症。高眼压症是指机体的基础眼压就偏高,但是并不会造成视觉功能的损害。眼压升高的另外一种可能是由于测量偏差引起,这种情况在临床上更多见,以年轻人群包括中小学生居多。这有可能是不适应测量眼压的方式,另一个与受试者眼睫毛比较长有关。

丁香园:也就是说,虽然测量出来眼压升高但并不能说明就是青光眼。

孙兴怀教授:对,是这样的,眼压升高主要是要查明引起其升高的原因是什么。眼压升高假如引起神经功能的改变,就要引起注意。甚至有的人眼球壁很薄,测量出的眼压虽不高,但也会引起神经功能的改变,我们称之为正常眼压性青光眼,属于特殊类型的青光眼,这种类型在近视眼患者中比较常见,需要引起重视。所以眼压不高也并不能说明一定不是青光眼,应该综合分析。

丁香园:所以在临床上进行青光眼的诊断时,除了测眼压之外,可能还要包括其他检查手段,如视野检查,视野检查是检测青光眼患者其有无视神经损害和监测病情进展情况重要手段,而视野进展的分析方法多种多样,那么我们该如何选择合适的视野检查方法?

孙兴怀教授:是的,以前我们诊断青光眼主要依据是否有眼压升高,眼底视神经凹陷性萎缩,视野的特征性缺损来判断。现在随着技术水平的进展和认识的深入,虽然对青光眼的诊断还是主要依据上述的三个特征性指标,但是对这些指标的认识已经比以往更加深入。

比如说刚才谈到的眼压,眼压略升高一点并不能确定是青光眼,眼压正常也不能完全排除青光眼,这要看其造成的后果是什么,首当其冲的是眼底神经的改变,现在发现眼底神经在疾病早期比视野改变出现更早,神经是一种组织结构,视野是一种生理功能,形态改变要早于功能改变。

所以现在早期诊断青光眼更注重眼底视觉神经形态的分析判断。这里要指出人体器官当中,唯一可以直接观察到神经的就是眼睛,其他器官只能通过间接判断,这为我们的早期诊断提供了很大的方便。现在就有对视觉神经很多进行形态分析的设备,最常用的是OCT,借此观察到视神经有无受损以及损害的范围程度等。

虽然不同个体之间的视觉神经形态结构可能会有一定的差异,但是通过定期3个月或半年的随访,看其有无进展的变化,因为有时候近视眼也会造成结构的差异,这种差异是由近视眼还是青光眼造成的有时候很难判断,尤其在疾病早期不典型的时候,这个时候最好的方法就是让时间来证明,假如是青光眼,在没有干预的情况下一定会进展。找到诊断青光眼的确凿证据之后,就可以在神经功能比如视野还没有受损的情况下进行早期诊断,早期干预。

丁香园:视野改变对于年轻青光眼患者工作生活影响较大,也更容易引起他们的重视。但有些年轻人会说,我看东西并没有感觉到异常,为什么说我是青光眼?日常生活中是否有判断视野变化的方法?

孙兴怀教授:其实,这跟我们双眼的视觉重叠有关,正常侧眼睛可以一定程度弥补患侧眼睛视野的缺陷,如果把正常侧眼睛遮住就可以发现患侧的异常。在门诊就经常碰到一些患者,虽然一侧眼睛青光眼已经发展到晚期但患者并没察觉到视野变化的情况。

另外,我们双眼的使用跟双手有左利手右利手一样,平常习惯使用的眼睛称为主视眼,主视眼受损很早就可以察觉到异常,假如是非主视眼受损,在不遮住主视眼的情况下可能并不容易察觉到异常,所以要检查眼睛是否有问题可以通过交替闭上一侧眼睛这样简单的方法初步检测。

那么如何判断那只眼睛是主视眼呢?先双眼同时观测一个物体,然后再用单眼看,与双眼观察的物体方位相同的眼睛便是主视眼,而发生偏位的眼睛便是非主视眼。非主视眼的问题很容易被忽略,所以希望年轻人可以这样交替单眼观察,可以早期发现眼睛视野的异常,而不至于一发现就是晚期。

视野改变可以在疾病早期被发现,比如有一个患者眼底神经有改变,并且是病理性改变,但是患者并没有任何感觉。通过检查静态阈值视野,也就是通俗所说的电脑视野发现有一个旁中心暗点,这一块有相对的损伤,但患者本人并没有意识到,所以也是可以辅助早期诊断的。

如果到患者自己都可以察觉到有视觉障碍的时候就不能算是早期诊断了。所以在对病人尤其是年轻患者进行青光眼诊断时,要尽可能做到在其工作生活不受影响的情况下进行早期诊断,随后的早期干预及时控制就可以避免对以后生活质量造成严重的影响。

丁香园:患者如果病情已经损害到视觉神经的功能,单单降低眼压可能并不能阻碍视觉神经损害的进展,那么目前的研究及治疗策略是否偏重于保护视神经?

孙兴怀教授:也不完全是这样,从青光眼的整体治疗策略来讲,控制眼压是最好的神经保护措施之一。因为造成青光眼患者神经损害的原因是比较明确的,尽管还有其他参与因素比如血液循环及免疫因素等参与,但是目前临床上最实用也是全球公认有效的方法就是控制眼压。

控制眼压使其达到一个恰当的范围,我们称之为安全眼压,又叫靶眼压,那么青光眼的病情就会得到有效的控制,95%以上的患者病情可以不再进展。仅有少数患者的病情在眼压控制良好的情况下持续进展,这可能跟以下几个因素有关。

首先是眼压是否真的控制正常。因为测量的眼压只能反映测量当时的情况,并不能说明长期的控制情况。有的患者虽然在诊室测量的眼压结果正常,但是病情仍有进展,后来做了24小时眼压测定之后发现,眼压在半夜的时候会有升高的表现。

如果用上下班的时间来区分,这类人群的眼压升高大约70%发生在下班之后而不在上班时间。所以,平时上班时间所测量出的正常眼压是阶段性的,并不能代表全天候的眼压状态。这类病人就要通过24小时眼压检测来排除是否是眼压的问题造成疾病进展。

另外一个因素可能与供血不足有关。这类病人非常少见,仅占眼压正常但病情进展人群的5%左右,这类患者的24小时眼压是平稳的,那么就应该怀疑是否有血液循环的不畅,比如颈动脉斑块、狭窄。这类患者眼压只要稍微升高一点便难以忍受。还有一种情况是上述的检查都没发现异常,那么这类患者的青光眼可能与自身免疫疾病有一定的关系。

青光眼造成的损害主要是神经受损,那么我们临床治疗的目标就是保护神经。如有发现有造成青光眼的明确病因的,那么针对病因治疗就可以达到保护神经的目的,假如没有发现明确病因或者是病因控制不是很理想,神经受损比较严重,那么在治疗上可以适当的加一些起神经保护作用的药物。目前尚没有特异性的对神经有保护作用的药物,这类药物只是起到辅助治疗的作用。

丁香园:青光眼主要是造成视神经损害,我们治疗的目的也是保护视神经,但是我们在保护视神经的同时也要去思考造成视神经损伤的原因是什么来进行对因治疗。非常感谢孙教授今天能接受我们的采访,我们也希望借此帮助更多的朋友对青光眼的现状有一个了解,也希望大家特别是年轻朋友能够去医院给自己的眼睛做一次“检查”。

孙兴怀教授:是的,我觉得眼睛对于年轻人来讲非常重要,人的一生中,知识信息的获取至少有85%是通过视觉获得的。美好生活的享受需要健康的视觉来保障,所以希望年轻朋友一定保护好自己的眼睛。有一双明亮的眼睛才能有有一个丰富多彩的世界。