梅国强四土汤 梅国强:细说从小柴胡汤到温胆汤
湖北中医药大学 梅国强教授今天要向大家汇报的题目是“加减柴胡温胆汤临证思辨录”。顾名思义,这个方子既有小柴胡汤的成分,又有温胆汤的成分,是两张方合为一张方,这样合并以后在临床上大有妙用,所以今天不揣冒昧向大家汇报。
一、关于小柴胡汤小柴胡汤不需要多讲,大家都很熟悉,是在伤寒论里面第96条,“伤寒五六日中风”,当然这是个互词,并不是说伤寒五六天之后又中风,这种事在临床上是没有的,而是说伤寒或者是中风有五六天时间了,出现什么症状呢?出现“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。
这个方子是千古名方,但即使是千古名方,如果不提出精神要领,死搬96条,那一年当中也很难用到几次小柴胡汤,就比如小柴胡汤的发热是往来寒热,什么叫做往来寒热呢?寒往则热来,热往则寒来,相因不止,教材上都是这么写的。
这样典型的往来寒热,即使是外感热病,一年能碰几个?实际上伤寒论里面的小柴胡汤证有好几处提到,就是发热或者发热恶寒,不一定是往来寒热,当然往来寒热是最典型的,但也有只表现为发热的,再加上其他一些有关少阳的症状就可以用小柴胡汤了。
这是要说明的第一点。第二点要说明的,就是我们临床运用小柴胡汤要根据主症相同,就是说小柴胡汤的这些主要证候当中,包括口苦、咽干、目眩,只要出现那么一部分证候,而且病机又符合少阳枢机不利这样一个病机,就可以用了,这是外感热病。
那么在内科杂证当中也会用到小柴胡汤,大家知道内科杂证多数是不发热的,只有少数病人发热,在内科杂病当中使用小柴胡汤,或者是根据主症,但最重要的还是根据病机,凡是病机与少阳枢机不利有关的,不管是哪一种病,都可以用。
我在《拓展经方临床运用途径》这篇文章里面提出来的观点就是:依据病机,不拘证候。不管他是什么样的病,只要病机与少阳不和、枢机不利有关的都可以用小柴胡汤。
再一个就是根据部位,因为少阳经脉循人身之侧,因此人身侧部所出现的诸多症状,如果在病机上与少阳相关,还是可以用小柴胡汤的。我在第五期经方班讲的题目是“加减小柴胡汤临证思辨录”,在这篇文章中概括了小柴胡汤功效:寒温并用,攻补兼施,升降协调,外证得之,重在和解少阳,疏散邪热,内证得之,能够疏利三焦,调和枢机。
外证就是指外感热病,广义的外感热病,如果是外感热病需要用小柴胡汤的,小柴胡汤能发挥和解少阳,疏散邪热的作用;内证就是内科杂病,内伤杂病用小柴胡汤能够疏利三焦,少阳讲的主要是足少阳胆经,这里怎么提到三焦呢?因为手足少阳同气相求,所以疏利枢机,调和枢机能够达到通行三焦之效果,这个在伤寒论里面是有明文的,小柴胡汤以后“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。
所以大家说小柴胡汤能够通行三焦吗?当然能,它是通过调和枢机的这个手段,使气机通达,从而使三焦通利。所以小柴胡汤在内科杂证当中使用,这个通行三焦是很一个很要重要的功效,它能调达上下,宣通内外,运转枢机。
二、关于温胆汤下面是关于温胆汤的问题,这个方子大家也都非常熟悉,我坦白告诉大家,因为时间很紧,在家里赶写这篇文章的时候,有些问题我查了,有些问题我在文献上还没那么多时间查,我准备讲完了回家修改的时候,该查的我再来查。
温胆汤这个名字呢,首见于北周姚僧垣的《集验方》,这个书已经不存在了,可是《外台秘要》收载了部分《集验方》的内容,其中收载了温胆汤,《卷十七》病后不得眠这一条下面,有《集验》温胆汤,这一个温胆汤名字和现在的温胆汤名字相同,但是方剂的组成和治疗范围与我们今天所用的温胆汤不尽相同。
所以我们现在所使用的这个温胆汤多半是根据宋代陈言的《三因极一病证方论》卷九、卷十所记载的温胆汤,这个温胆汤组成是半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓,还有两味药出现在煎煮法当中,“右为剉散,每服四大钱,水一盏半,姜五片,枣一枚,煎七分,去滓,食前服”,这说明温胆汤里面除了上面的药以外还有生姜、大枣。
而这个煎煮法实际上就是一种煮散的办法,就是把散剂拿来煎煮,然后连汤带药渣一起吃掉,我们现在已经很少使用煮散的方法了。那么卷十记载了温胆汤主治什么样的病呢?心胆虚怯,在我们使用温胆汤的过程当中应当注意。
当然心胆虚怯的原因很多,不尽是温胆汤所能主治,温胆汤所治的心胆虚怯无非是湿热或痰热扰乱心神,扰乱胆腑或者胆经而导致的心神不宁,如果离开了湿热、痰热这个前提,用温胆汤去治疗所有的心胆虚怯,那就不对了。
后面所列的这些症状,也都不能离开痰热或者湿热这个前提。我们常常讲真理是要服从的,可是真理再向前跨进一步就变成谬误。如果是痰热或者湿热在内阻滞了气机,侵犯了脏腑,在这样一个前提之下所出现的一些症状,我们可以考虑用温胆汤,如果是别的原因,就谈不上这个方子了。
“心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证;或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”。
依据上述方剂组成和主治诸症,结合笔者的临床体会,分析它的病机,我提出来如下几个方面,仅供参考。第一,情志忧郁,烦劳太过,或因惊恐,郁久而虚,聚湿生痰,横逆胆腑,上扰心神。这个痰热或湿热,随气机升降,无所不至,因此痰热湿热类的疾患,症状百出,不仅是前面所展现出来的那些症状,而且向上可以上扰心神,还可以上扰清窍,以至于心胆虚怯,这个虚怯不是脏腑本身之虚,而是因为痰热或者痰、湿阻闭的关系,这是病因病机第一个方面。
第二,现在的生活固然生活节奏加快了,但是社会上也有不少人,特别是在大城市,收入很高的这部分人群之中,养尊处优,喜静少动,出门有汽车,进门有空调,很少活动,饮食甘美,始初得意,开始的时候年龄尚轻,吃的很好,吃得好,住得好,也不用多少劳动,开始是很得意的,但久必痰湿内生,困顿脾胃,侵犯肝胆,甚则上扰下犯,随气机的升降出入,于身体各部无所不到,上可直达颠顶,下可直趋下焦,所侵犯的范围是很广的,所以变证丛生。
第三,病后正气未复,这主要发生在一般劳苦之人。不要以为养尊处优,饮食甘美的人容易有痰湿,其实这里讲到病后正气未复,调护失当,或过早劳作,或滋补有误,都容易生痰湿。病后要补,补而不得法,反成疾病了,我们作为临床医生,这一点时时刻刻要放在心头,补法固然是一个很重要得方法,可是补法的天地也非常广,一方面是用的对不对,另一方面是用的过头还是用的不足,用过头了不对,用的不足也不能愈病,不当用这种补法的用了这种补法也会出问题,就比如应当温补的反用了凉补,应当凉补的却用了温补,那都是不得法的。
滋补有误,以致痰湿内生,象这样一类人群呢,我想劳苦之人较为多些。第四,湿热外感,其性缠绵,即令邪去十之八九,而根蒂尚在。
湿热证、痰热证就有这样一个特性,很难彻底解除,如果残留一点在身体里面,可能病人自己觉得身体恢复了,可以工作,可以上班了,好像病好了,实质上从医生的眼光来看,可能你这个痰湿,或者痰热未愈,或者叫做湿热未愈,仍残留根蒂。
这个问题,叶天士早有论述,湿热之人,在火旺的人,清凉到十分之六七,就不可以再继续的清凉;阳虚之人,温阳到十分之六七,也不可以再继续的这么用,为什么?恐炉烟虽熄,灰中有火,弄不好就死灰复燃(或损伤中焦)。
所以湿热外感病,其性缠绵,哪怕有一点根蒂,我们都要谨慎,否则就会淹淹久留。它是慢慢的,逐渐生成,生湿化痰,久成内伤,病起于外感,而最后的结果是内伤湿热,要知道内伤与外感,也是可以在一定条件下互相转化的。
就是讲外感湿热在一定的条件下,可以转化为内伤杂病。再引申一下,内伤湿热可不可以形外感湿热?当然可以,太阴内伤,湿邪内郁,客邪再至,这是湿热病一个很重要的发病途径,大家如果想知道这方面内容,翻翻《温热经纬》就可以知道了,所以内伤与外感可以在一定的条件下互相转化。
况且外感湿热,即便是外感湿热的发病,多半是内外相招,有一定的内湿基础,才非常容易感受外来的湿热。
这都属于内伤杂病的范畴,时间久了,由外感湿热就变成了内伤湿热了,内伤湿热就属于杂病范畴。第五,在温病范畴中,有湿热之邪留连三焦气分,因为湿热之邪流连于三焦可以很长时间不解,所以湿热病症重心是在气分,其中尤其要注意三个问题:①太阴与阳明的功能协调与不协调。
太阴为湿土,所以非阳气不可以协和,阳明为燥土,非阴柔不可以协和,所以它两者燥湿相调。如果太阴阳明燥湿不相调,或者脾不能为胃行其津液,那么这种条件下就容易生湿。
②要注意三焦的功能,因为三焦是水火气机升降出入的道路,如果三焦有阻碍,则水火之气难以通行,就常常会水聚为湿,火聚生热,湿热相合,那么这个三焦通畅与否,在湿热病,不论是外感还是内伤,都是非常重要的。
所以叶天士在《外感温热病篇》里面专门有一段文字讨论这个问题,他说“再论气病有不传血分”,那么我首先就解释一下不传血分,刚才我说湿热证的重点是在气分,而且时间很久,如果在气分湿热不能够得以透解,那么最后的结果就是化热化燥,深入营血。
湿热证一旦化热化燥,深入营血,就会蒙蔽心包,或者热盛动血,种种变证,而且非常的凶险。这是一个很重要的问题,叶天士在这里讲的呢,是尚未传入营血,尚未化热化燥之时,那就是邪留三焦。
邪留三焦呢,他在这里和《伤寒论》里的少阳做了个一个比较,“一如伤寒中少阳病也”,因为都在半表半里,《伤寒论》里的少阳病是半表半里证,湿热流连三焦气分也是属于半表半里,都在半表半里,而且都是少阳。
不过,一个重在足少阳胆火,一个重在手少阳三焦的湿热,所以说邪留三焦一如《伤寒论》中的少阳病也,“彼则和解表里之半”,那就是说《伤寒论》的半表半里证,主要是用和解法,和解表里之半,用小柴胡汤为主方。
“此则分消上下之势”,这个此就是指三焦湿热,三焦湿热也在少阳,不过是手少阳三焦。③三焦的病变治疗大法当然是清热祛湿,根据湿热的不同程度,应该比较仔细的分三类:清热利湿、清热化湿、清热燥湿,随证变法。
“如近时杏朴苓等类”,近时呢就是叶天士那个时代。我们读叶天士的外感温热篇,这里要说明一下,杏朴苓决不只是杏仁、厚仆、茯苓这三味药,如果说一个湿热病流连三焦不解,你用三味药去治疗是不合理的,或者说是效果不好。
其实杏朴苓代表三大法,读这个要透过字面读到它的实质处。杏指杏仁,杏仁宣上,杏仁代表宣上这一法,那就是说在治疗三焦湿热呢,需要宣上这一法;朴是厚朴,厚朴是宽中理气,厚朴宽中理气除湿这样一个大法;苓是茯苓,淡渗导下,那就是说以茯苓来概括分利之法,渗利小便的方法。
这三大法当中有所侧重,如果这个病证湿热重在上焦,以宣上为主,宽中导下次之;如果这个病证以湿热在中焦为主,那么就以宽中为主,宣上导下次之;如果湿热重点是在下焦,那么以导下为主,宣上宽中次之,这是大法。
当然从这个大法当中可以延伸出许多的具体方法来,或者杏朴苓等类,或如温胆汤之走泄。这个温胆汤分消走泄,既宣上又宽中又导下,这是对温胆汤病因病机分析,我个人提出了这五点看法,供大家参考。
综合上面所讲的,本方所主的证候,不论其来路如何,其病机均属湿热或痰热内阻,或者影响脾胃,或者上扰清窍,或者上扰清阳,或者三焦不利。若属外感湿热,都为湿热阻遏三焦之象,外感病的湿热当然有上中下的分别,其中有一个很重要的类型,就是湿热弥漫三焦。
对于湿热弥漫三焦,温胆汤当然也是代表方剂,用得较多的蒿芩清胆汤,这要分病情的轻重,实际上这两个方子都很好,到底是该用蒿芩清胆汤还是温胆汤,那就看这个湿热的偏盛如何,温胆汤是以湿邪偏盛,热在次要地位;蒿芩清胆汤是湿热并重,湿也重,热也重。
所以在外感病当中,蒿芩清胆汤和温胆汤,我认为即是一法两方,实际上温胆汤加上青蒿、黄芩就是变成了蒿芩清胆汤了,都是属于半表半里证,都属于少阳。
三、关于柴胡温胆汤柴胡温胆汤是两个方子加到一起,我没有查出现柴胡温胆汤这样一个完整的方剂是起于何时,可能是起于清代吧,我查了明代张景岳的《景岳全书》,在新方八阵里面有一个方名,和温胆汤不同,但是用药差异不大,因为方名不同,用药多少有些差异,主治的症状和我们今天讨论的也不是完全相同,所以我不能说这个方子就是柴胡温胆汤的起源,对于这个问题,我回家再查查,看看小柴胡汤和温胆汤融在一个方子里面,究竟起于何时。
这两个方子的合并使用,它的功效不仅是二者之总合,就是说既有小柴胡汤的功效,又有温胆汤的功效,不仅如此,而且它是一种新的方法,就是一种手足少阳同治之法,在《伤寒论》里面侧重讲的是足少阳胆经的病,在温病学里面侧重讲的是手少阳三焦的病,那么柴胡温胆汤所主治的病症就是手少阳三焦也有病,足少阳胆经也有病,手足少阳同病。
我曾经发表过一篇论文,叫做“手足少阳同病刍议”,这个后面我再比较仔细的讲。
我自己所用的柴胡温胆汤组成大致是这样的:柴胡、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。生姜呢不是必用之药,如果病人有恶心呕吐的话,我就用生姜,没有恶心呕吐就不用。
因为没有恶心呕吐,脾胃尚和,用生姜的意义不大,况且生姜毕竟辛温,湿热证用生姜有时必用,有时候可以不用,因为毕竟是湿热证,而生姜是辛温之药,在没有必要的时候就不用它,病人不恶心不呕吐,胃纳尚可的情况下,就可以不用。
正因为是湿热之邪阻滞,湿热忌补,所以去掉了人参、甘草、大枣,小柴胡汤原方有人参,而甘草、大枣是小柴胡汤和温胆汤共有的,这三味药都去掉,因为对于湿热证不利,所以就把它去掉了,我用的柴胡温胆汤是没有这三味药。
