湿热新论——张雪亮教授主讲(一)
湿证多见,而且湿热证尤为多见。《温病条辨》说:“寒湿固有,湿热尤多也”。平常也有寒湿,而以湿热为多,寒湿的很少,起码在北方地区很少,广州地区我也经常去,那广州地区湿气更大,湿证更多,寒湿的少。而且叶天士也强调,不管他体质如何,化热得多。叶天士明确的提出:“阳旺之躯,胃湿恒多;阴盛之体,脾湿也不少,然其化热则一”。总是要花热的。
我以为,湿热证多是因为现在生活水平提高了,是不是吃的油腻多了?“肥甘油腻,足生大疔”。肥甘油腻吃了多了之后,湿热证多了。后来我看《孔伯华医案》他的文章就有一个题目,湿热何其多?说明湿热证不是近几年的事情,不是改革开放后的事情,就北京城老北京,50年代湿热证多。
我觉得在临床上经常见到这三种情况。经常是湿热,也不一样。
一种湿热,舌苔不黄,舌白厚腻,舌边舌尖红,所以这个病是在表在肺。一定要清热,选择轻淸的药物,像双花、连翘、板蓝根、白茅根、薄荷这类药。温病大家赵少琴说:“在卫汗之可也”。
就给你讲,什么叫在卫汗之可也,为什么要在卫汗之可也?那临床经验很丰富。我还听过济南市一位中医大夫,当时我不怎么样,理论水平也不行,临床经验也没有,跟他抄方,病人排队,总是看到他的方子总是双花,桑菊饮,银翘散一类的东西,也不知道为什么?怎么这么多人都用一些很轻的药?湿热证来讲,热证多,特别是在卫汗之可也,体若燔炭,汗出而散,怎么样把腠理打开?解表解多少?而不适用于那些大剂量的苦寒药、辛凉药,尤其是舌苔黄厚腻的要注意,不要用黄芩、黄连、黄柏三黄。
所以在选择芦根、白茅根对小孩很好,不是很苦。中医都是全科医生,大内科、妇科、儿科都是通的,所以在临床用药的时候小儿本来就不爱喝中药,你再用一些苦药他能喝下去吗?所谓苦就是这么一些药黄连、木通、龙胆草,这是中药三苦,但是这三苦加在一起还敢不上另外一苦也就是中药最苦的药‘苦参’。
这些药不是不能用,而是尽量少用,如果必须用要和患者说清楚。比如说心火很旺,爱着急,睡觉不好,用黄连阿胶汤治疗水火不济心肾不交的失眠,用黄连给患者说明这个药很苦。
我认为湿证最容易诊断错误。
现代的中医,学中医,临床行医,行医完了再进修学,很多人愿意直接学某病的治疗手段,实际上中医是诊断和治疗两个概念,咱们现在中医在诊断上面下的功夫越来越少,记得我统计了一下,真正发表诊断的文章很少。为什么有时治疗效果不佳?不是你的药物的问题方子的问题,而是诊断错误。它是湿热证你说是肾虚,你的治疗不南辕北辙吗?
湿证表现冒似虚证。有四个方面像虚证。
一,症状上像虚证。
湿证的症状最常见的是口干乏力。《内径》说:“因于湿,首如裹”,这是内径的一句话。体内湿气大,头就像有个东西裹住了一样。各位地域不一样,可能接触的患者群不一样,反正大家注意一下,湿证的表现非常繁杂。
《金贵要略》说:“腹满,口舌干燥,此为肠间有水气,己椒苈黄丸主之”。不管什么方下来,身体里面有水气可以口舌干燥,咱们复习一下经典,脾胃水气大可以口舌干燥,所以张仲景那样写的。五苓散,猪苓汤都用来治疗口干口渴。“见肝休治肝,见血休治血,识得各种绪,方是医中杰”。让它跟据症状学,根据症状识别临床的证,这个证是什么?
有个女患者,30多岁,患尿崩症,一天小便几十次,用五苓散治疗。
五苓散是什么?五苓散治疗尿崩症,不知大家看了《刘渡舟的医案》没有,他就用五苓散治疗尿崩症,效果很好,你要是舌脉都不看就用五苓散治疗那是不可以的,要怎么治疗尿崩症,讲究一口气,这个通因通用法,像这个湿证怎么给你用药?五苓散是什么?猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。
大家看,基本这个方,四个利尿药,用桂枝温阳化气利水,气化湿亦化,但是舌脉我在这里就不说了。
《金贵要略》还说:“水在脾,少气身重”。张景岳这句话说得好:“身重多属于湿”。这句话非常关键。现在大城市里有很多门诊,专科门诊,大专科医院,治疗慢性疲劳综合症,开这门诊,中医是亚健康,比较流行的名词。
慢性疲劳综合症,一说虚,一说没劲,白领阶层、工作狂、当老板的、当领导的都累,很多人都疲劳乏力,你看他的治疗方法和辩证分型,没有辨证是属于湿的,全是气血阴阳的亏虚,补气的、补血的、补肾阴、补肾阳。各位到商场超市里面看保健品有几个是利湿的?保健品什么黄芪、人参、西洋参、冬虫夏草也是以补为主但是实际上乏力有许多是属于湿的。
湿证呀,咱们从症状上加以分析。假如各位在临床上碰到舌苔满腻的,你去验证一下,是不是口干乏力比较明显?
第二,湿证可见于多种脉象。
中医号脉嘛,湿证永远见于滑脉,从理论上分析湿证最常见的脉象是滑脉。
我跟孔令旭老师在临床上,有的人脉特别沉细,他用大剂量的利湿药,化湿利湿药,我第一次看到一下子就愣了,不解。孔老师临床好,不伤人体。我问他了,脉这么沉细,孔老为什么还要用那么多的利湿药?孔老说一句话:“细脉主湿”。
我回来我就翻书,我首先翻《中医基础学》、《中医诊断学》里面的细脉,各位回去翻一翻,全国通编教材怎么写的?写的主虚主湿。我就结合这个病例,写了一个小短文,发表在中国中医研究院的内部刊物上,叫‘细脉并非皆主虚’。
我就把自己如何理解都写在上面了,我不敢说我自己有多么大的能耐,我可能讲我是比较全面的中医,我还不知道,细脉能主湿,而且绝大部分的大学生都不知道。
接着孔老师的话题,《频湖脉学》,李时珍讲得非常清楚,李时珍的《频湖脉学》说:“细脉莹莹血气衰,诸虚劳损七情来,若非湿气浸腰肾,既是伤精汗溲来”。说得多好!李时珍就是这么说的,见到细脉不是湿就是虚。
所以细脉不全是虚,很多情况下都是湿。所以我反复强调大家不要直接盯在方药上,作为一个高明的医生,你不要盯着方药,方药是灵活的,你用柴胡剂,张仲景的《伤寒论》同样能取得较好的效果,诊断是第一位的,所以我讲中医的诊断而不是西医的诊断。
他诊断是湿气证,你不要给他推断为肾阴虚,甚至气虚,你效果能好吗?也可能是一时有点效,因为吃了一些补药,用现代的话说;“增加了生命的原动力”,可能一时感觉轻快一些了,你看一看,舌苔越来越腻,湿气越来越重,你给他补出问题来了,一会我还要讲,举例子来讲,我们补出问题来了,中医讲:“人参杀人无过”。
什么叫杀人无过?允许它当中药,这个是从古到今都相符。那么好,孔老师说这句话‘细脉主湿’,不仅见细脉,而且见于多种脉象。
湿证也见于浮脉。
《金匮要略》说:“病者脉浮,其人欲自利,利反快,心下续坚满,此为留饮欲去故也,半夏泻心汤主之”。“脉沉者有留饮”。当你没注意这些小问题时,你去念《金匮要略》你去念《伤寒论》你体会不到这么深,可能一带而过,看不准,似是而非。
当你有了临床,特别的留意之后,再去反过来去看,体会不一样。所以什么叫经典,中医的经典和一般的中医书不一样,常读常新,你经常的念,不断有新的理解,这就是经典书。多个人有多个的理解,一个人不同的时间里有不同的理解,这就是经典书。
湿证还可以见到虚脉。
这也是《金匮要略》的话:“其脉虚者必自冒”。“其人本有支饮在胸中故也,治属饮家”。我今天不给你们大家强调湿证能见与经典,那你看金匮你绝对看不出为什么脉虚和饮、痰湿有什么关系,没有人注意到。当然了,我也收集现代的人发表的文章,没有人注意这个问题。
湿为有形阴邪,容易阻滞气机,损伤阳气,影响脏腑功能的正常发挥。所以湿邪为病,必然会出现性质属阴的脉象,濡脉、细脉、缓脉等,这就是属于湿邪阻滞阳气的推动功能,使气血运行缓慢,导致脉力迟缓。
什么意思?大家看,《温热病篇》为:“湿热之证,脉无定起”。这句话太经典了。湿热证,脉没有一定的脉象,或红或缓或浮或细,各随证见。从古到今你去翻阅文献,你去结合临床,你会发现,湿证的脉各种各样,所以临床容易迷惑人。
我专门写《孔令旭舌诊经验》,《孔令旭脉诊经验》,发表在中医杂志上。中医杂志他们的编辑就说:“中医专门出诊断方面的书很少很少,都是什么用方的经验用药的经验,写诊断的经验那很少”。这就是,写出一篇文章要善于引用经典,要把自己的观点阐述明白,有的人攻击中医,中医说什么就是什么,比如说经典,这个说这个的理,那个说那个的理。我说:“中医本来就这样”。
最后我总结一下,湿证可以出现类似虚证的脉,细、缓、浮、濡等等,行了足矣。不要去抠什么脉,你只要记住湿证可以见到任何脉这句话就可以了,那这个时候是属于湿还是虚那要结合其他的临床表现,结合舌像结合症状。舌像的诊断比症状问诊更加重要。为什么?你问诊,他发晕,你问诊他口干他头晕,他不是虚证,所以这时候更重要的不是问诊,是舌诊。脉象上就给大家说这么多。
再一个总结一下阳证似阴。本来是他是阳证类似阴证,这叫阳证似阴。为什么?湿邪阻遏气机,导致阳气不达,阳气到不了的地方,就出现类似阴证,虚寒的证。结合《金匮》一句话:“夫心下有留饮,其人背寒如掌大”。
背部寒冷,无论是背部寒冷,还是四肢逆冷,还是小肚子冷,你根据冷他就是虚寒吗?可以想一想,这里有很简单的道理,主要肾阳被郁,阳气不达四末,可以导致四肢逆冷。所以说,大家复习《伤寒》,四逆散:柴胡、甘草、枳实、芍药四味药,治疗四肢逆冷,到底治疗什么?阳气到不了肚子不达腹部,可以导致腹部发冷;到不了阴部,男子可以阳痿,女子可以导致不孕症。
为此我写了一篇文章发表在中国中医研究院的院报上,题目叫《免疫力低下不等于虚证》。免疫力低下是西医名词,虚证是中医名词,免疫力低下有时不易用补药。
我举一个例子:一患者,军事科学院的一个将军,离休了。什么病呢?骨髓细胞异常增生综合症,又叫白血病前期,在解放军总院301医院结核科住院。会诊时,患者高烧,退不下来,医院已经给下了病危。
我去看的时候,床头上摆满了冬虫夏草、西洋参。看其舌苔,舌苔黄腻而满,用西医的话说,301医院说,免疫力几乎没有了,西医用补法,中医也用补法。我们中医有一不治,‘病不已治者病不治’。
患者不相信你,你不要给他治。我当时说:“你要不相信我你的病我治不了;你要不听我的话,你的病我也治不了”。将军说:“好,我相信你”。那好你要遵守两条:第一,你把所有的补药都停掉;第二,治疗用中药。
中药开方,小柴胡汤加达原饮,再加上食疗,大剂量的薏米熬粥喝。你们开中药薏米用多少克呀?最多用60---120g。太多了就熬成糊了,大剂量的薏米熬粥喝,清热利湿效果好,祛邪而不伤正,本身它又是粮食。
这样用中药治疗,很快老将军的烧就退了,而且病人有劲了,当时就能起床了。我举了这个例子,什么免疫,一定要包括两方面的内容,就普通百姓他可能中西医名词经常混,他分不清肾阳虚肾阴虚,有的患者你说他肾虚,他就撒尿;你说他肾阳,他就给你弄个肾虚,他需要扶正,这个中医没办法,老百姓他不懂这个。
所以咱们当大夫,这个问题要弄清楚,一说免疫力低,当归、黄芪、西洋参、冬虫夏草什么都服上了,这是不允许的。所以我说,中医有中医的特点,西医有西医的特点,这一定要分清楚,特别是湿热证导致的表象的虚,经常的表现特别的虚,不要害怕,药方效符,我是经常虚多,有些时候是比较相符,特别是你看出来湿证特别明显,只要诊断正确,你就相应的清热利湿大剂量的上,给予一派化湿利湿的药,藿香、佩兰、薏苡仁、泽泻、茯苓、车前草,再加上清热的,然后是理气的,气顺则一身之湿皆化,化湿一定要加上理气的药,再加一些香附、枳实,要加一些,这个相同的药,要加也不要太加,也不能全用上,要适当的用一些理气药,所以叫气化则湿化。
我说的免疫力低下不等于虚证,大家通过这几个例子,应但是有说服力的 。
去年5月28号,东方时空报道,浙江肿瘤研究所,做科研,做什么科研,人参能预防抗癌,用的是高丽参,在实验室做效果挺好,能够预防肝癌,能够抗复发抗转移,那么做人体试验,他们在浙江选择一个村,无论男女老少特别是老年人,免费服用人参丸,这就迎合了中老年喜欢补的心里,免费吃人参谁不吃,结果大家想,吃出了众多的高血压,而且有高血压尿毒症死亡的,硬吃人参给吃出来的。
所以我们中医研究院的老中医说:“现在中意做实验拿老鼠做实验,那是科研,真正到了临床那是两码事”。
我还曾经见过高血压叫食补性高血压。
食补性高血压,本来没有家族史,血压也不高,亲近、朋友、长辈收到了礼物---补药,不吃觉得扔了浪费了,他也不虚呀!本来没吃补药前舌苔挺好,吃了之后呢,舌苔黄红满腻,这样的高血压,就是吃了补药所起的副作用。治疗先停药,然后给予大计量的利湿化湿药。
我还见过心因性发热。
非典期间,北京凡接触过非典的病人,接触过接触过非典的人的人,都要隔离。那倒好,一开始接触非典,我就备了一些药,特别是双花、连翘、薄荷、麻黄,退烧,各位退烧用没用麻黄,北京已经没有麻黄了,看到没有,储备了这些药,能治疗外感发烧。
其中有一个常年的老病号,他那整个楼都被圈上了,不让出不让进,这样发现了一个传染病医院的护士回家了,接触过非典患者,她住这个楼了,所以这个楼就给封了。
我这个老患者,就给我打电话,说你给我弄点中药,说我可能是传染上了非典,后来体温就反复37.5度,后来一小时这个中药还没给他送呢,他给我打来电话说:“搞错了,是前面那个楼不是这栋楼”。
她的这栋楼就解除了,把那栋楼给封了起来。他体温就下来了,他没吃什么药,体温就降下来了,这大概是紧张导致,害怕,就怀疑自己得上了非典,这种现象平时还是看不到,这是特殊时期的特殊病例。非典期间北京的中药都买不到了,最后我的中药用完,我记得我用单味的薄荷煎药吃,单味薄荷大剂量,就加热5分钟这个大家和湿热关系不大,特别挺感兴趣的,什么意思就是结合,刚才说了从文献到研究,从临床有病例,从实践,实践证明湿阻证伴随着免疫力的降低。
我认为,湿证的诊断要点在哪里?在舌脉。《内经》里有一句话:“能和舌脉,可以万全”。伤寒经方学派,他是对一组症候群很熟的,口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕,这就是柴胡证,连脉象都可以不摸,连舌苔都可以不看,就给你开方。还有一派,你怎么不舒服我不管,我重视的是舌脉,你乏力,你乏力我可以给你补、可以泻、可以利湿、可以化瘀、可以活血。
我给大家举个例子:干咳,如果咱们从书本来讲,干咳应当是阴虚,什么百合固金汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤,那不行。你干咳,大家见没见过干咳舌苔满腻的?在临床见没见到?可能没人见过,很多呀。干咳在这里用什么药?你用滋阴,还是利湿?还是两个一起来?我请各位思考这里,我反正在开中药一般用香砂六君子汤加减。
所以说,诊断湿证的要点,不在症状,而在舌脉,特别是舌相,因为脉象可以见到各种脉象,出现各种各样的脉象,我自己更多的想着诊断,应当讲有些方子给大家讲一下,像藿朴夏苓汤、三仁汤之类,而且你可以自己组方,根据不同的证候用不同的药来组方。
我们中医有一个叫方剂的变通。不同的教练可以用不同的队员,你让这个教练去,他可以用这个队员,换个教练,他可以换另一个队员,这个教练就相当于我们的中医大夫,张老大夫可能用藿朴夏苓汤;李老大夫可能用三仁汤;再换一个可能用柴胡汤,小柴胡汤。
不同的教练用不同的队员,这个队员相当于我们的中药,他擅长用黄连,他擅长用栀子。所以说,大家看看,一个小小的足球比赛比出来的结果是什么?是很难改的,何况方剂的组成?而且根据不同的敌人对手制定不同的打法,你打不准,打八个点和打十个点不一样,这个对手就是我们中医的证,根据不同的证制定不同的方子。
这个湿证呀,分为外感和内伤。治外感兵贵神速,外感病热性病一定要快,特别是小孩子发烧,你三天五天退下来他还会找你中医吗?一般就一付药半付药顶多就是两付药。
我再给大家举个高飞教授的病例:
一例在我们山东菏泽卫校校长兼党委书记,在山东发烧半年,治不了,烧不退,到了北京住进了309医院,309是解放军结核病医院,以结核病收住院,309医院要开胸探查,我推荐高飞给予治疗,高飞教授给了三天的药,自己加工的,说:“免费送你三天的药烧不退你找别人”。
三天后烧退了。高飞的经验用小柴胡汤加达原饮治疗湿热发烧,效果很好,比什么藿朴夏苓汤呀,什么三仁汤,效果都赶不上它。
高飞强调:“一定要用草果”。不能改,那没有草果效果不好。达原饮知道,各位用不用达原饮,如果没用,自己回去试一下,发烧用小柴胡汤效果不行,三仁汤效果不行,藿朴夏苓汤效果不行,合用达原饮,而且不要缺草果,治疗湿热型发烧效果好,这个各位回去试一试。说白了,大家来北京一趟,怎么讲,你不可能每一句话,每个老师的每一句话都是至理真言。这是湿热性的发热。
现在是慢性湿热型的脾虚。湿性缠绵,有的湿证确实是不好治,所以我建议大家用食疗,食疗就喝薏米粥。大家回想一下,湿热的中成药有没有?多吗?湿热证的中成药多吗?藿香正气散是干什么的?治外寒内湿的,它也能治疗湿热证。
所以治疗湿热证的中药很少,几乎没有。我曾经治疗一家老少到国外去旅游,回来以后,这个老年人发烧,上吐下泻发烧,藿香正气水喝了,烧退了,吐泻好了。这草果能避讳吗,如果遇到湿热性的发烧试试看,湿热外感不妨加上双花、连翘。
我在讲湿证形成的三大原因是什么?来到诊室时,你一看病人的舌头,舌苔黄腻甚至发黑,苔黑是什么?我给大家说黑苔是什么?热证、寒积。你查《中医诊断学》,主寒积、热证,两个极端。
我再给补充一点,主短期内大量滥用化学药品,这个和《中医诊断学》一点关系都没有。短时间内大量的用抗生素,大量的用激素,大量的用化学药品,舌苔可以发黑,各位如果门诊患者量多的你可能会见到。
大家看呀,湿证形成的原因,经常喝酒的人,舌苔黄腻甚至发黑,化学药品,见到了吧,这个和中医辨证没关系,病人长期的大量用西药;生冷饮食的,油腻的;乱补大进补药的,短期内大进补药的;环境因素。我个人认为遗传因素最难办,舌苔满厚而腻,退不下来,你一看他的兄弟姐妹全这样,叫雷打不动,什么食疗药疗你什么方法用上都不行,各位以后在临床注意了是不是这个道理。
