刘渡舟:温胆汤的临床运用

作者/刘渡舟 ⊙ 编辑/王超导读:刘渡舟老本文介绍了温胆汤的12种加味方法,替我们大大地扩大了温胆汤的运用范围,同时这12组药对亦可以在其他方剂中随症加用,需要好好学习一下。
温胆汤的临床运用
温胆汤是《备急千金要方》中的一张名方,主要用来治疗“大病后虚烦不得眠”。原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。到了宋代,在陈无择所著的《三因极一病证方论》中,又在温胆汤原方中加上茯苓、大枣二味,但目前临床上一般不用大枣。
《医宗金鉴·删补名医方论》认为本方主治“热呕吐苦,虚烦,惊悸不眠,痰气上逆”,并在《伤寒心法要诀·汇方》中以歌诀形式概括其主证为“口苦呕涎烦惊悸”。但现在临床上运用本方可以治疗许多病证,所以,有必要重新加以研究。

(1)方名考识
从温胆汤的药物组成来看,本方属于化痰清热,和肝胆,除虚烦,定惊悸的方剂,作用在于清而不在于温,与温寒暖胆的方剂明显有别。那为什么不把本方叫做“清胆汤”,反而叫“温胆汤”呢?
中医认为肝属刚脏,性喜条达而忌抑郁,胆喜宁静而恶烦扰。《备急千金要方》说:“胆腑者,主肝也。肝合气于胆,胆者中清之腑也”,可见肝胆在生理上是相互沟通的。由于肝胆之气具有生、升的特点,以舒畅条达为平,古人将肝胆之气比类如春气之温和,温则胆气乃能条达。如果痰热邪气客于肝胆,则肝胆失其温和则发病。欲复其性,必先去其痰热,痰热去则胆气自和而温,因此用“温胆汤”作为方剂的命名。

(2)病因病机
温胆汤证的发病原因及机理,概括起来可以分为以下几方面:
1)情志因素:凡七情所伤,如恼怒,抑郁,思虑不决等,都能影响肝胆而使气机不利,不能顺其生长发陈之性,于是木气郁而土气不达,土气不达则易生痰湿;气郁日久则化热,痰与热因气郁而交阻,则内扰肝胆为患。
2)饮食内伤:如嗜食肥甘,过于饮酒喝茶,以致素体痰湿壅盛,日久蕴而化热,内犯肝胆而成疾。
3)外邪所伤:如外受湿热,或被暑湿所伤,或大病后痰饮未消,余热未尽,痰热扰于肝胆而为病。
总之,痰壅气郁,肝胆失于疏泄,久而化热生火,以致痰、气、火三者交郁,就形成了“温胆汤”证。

(3)主治病证
温胆汤临床运用十分广泛,涉及多种病证,但根据临床所见,其主要脉证是:头目眩晕或疼痛,失眠,心烦,恶心,呕吐,心悸,胸胁胀满或疼痛,胆怯易惊。舌质红绛,舌体胖大,苔黄白而腻,脉弦滑或数。
其主证分析如下:肝胆风火相煽,挟痰热上扰,壅闭清阳之位,故头目眩晕或疼痛;肝胆气郁而失于决断,神魂无主,所以心悸而善惊;痰热内扰心神则烦躁不宁,失眠而多梦不安;木郁土壅,脾胃升降失常,往往出现泛恶欲吐,纳呆;肝胆气郁,使其经脉不利,则胸胁胀满或疼痛。
此外,痰为百病之母,更兼火性肆虐,病在少阳,枢机不利,气机升降出入失常,各种兼挟证比较多见,或挟湿热;或挟食滞;或挟阳亢,或挟风阳入络等证。

(4)临床运用特点
凡用温胆汤,一定要掌握其加减变化的基本规律,这是临床上运用本方治疗多种病证而取效的关键。
1)柴芩温胆汤:治疗少阳气郁化火,经气不利比较严重,如胸胁苦满或疼痛,口苦,目赤,偏头疼痛或气窜作痛等,加柴胡、黄芩,布达少阳气郁,发越少阳火郁,而能利少阳枢机。若胁下痞硬,加生牡蛎、川楝;胸胁疼痛引背者,则加片姜黄、南红花。
2)黄连温胆汤:治疗痰热扰心而热势较重,以心烦不安或失眠为主。火热重者再加黄芩,以清泄胆腑火热之邪。
3)归芍温胆汤:治疗少阳痰热而挟阴血亏虚。肝为藏血之脏,体阴而用阳。气郁化火,最易耗损肝血,血虚不荣则见头皮或肢体麻木,肢体拘急痉挛或肢颤,或周身窜痛,舌质红绛少苔或有裂纹,加当归、白芍滋养肝血;若头晕或头痛以月经为甚,上方再加白薇、党参;头胀痛者加夏枯草,巅顶头痛加川芎、白蒺藜,后脑痛加桂枝;阴虚严重而舌质光绛者,可加生地或乌梅。

4)龙牡温胆汤:治疗胆气虚怯,心神不宁所致的惊怖而夜寐不安,加龙骨、牡蛎可以敛神定志,同时加大茯苓剂量,以加强其安神的功效。严重者,可再加夜合花、夜交藤与龙齿。
5)桃红温胆汤:治疗少阳痰热而挟有血瘀脉阻,出现神呆或健忘,舌质有瘀斑,加桃仁、红花活血化瘀而通利血脉,严重者可再加川芎、赤芍。
6)丹栀温胆汤:治疗痰热内蕴,少阳相火郁勃,出现心烦不安或烦热汗出等,加丹皮、山栀以泄少阳相火。

若五心烦热,加知母、黄柏;午后低热或盗汗加青蒿、地骨皮。
7)郁蒲温胆汤:治疗痰热蕴于胸膈,痹阻气机而见胸闷胸疼等,加郁金、菖蒲豁痰利气以开痹。若善太息或心中懊憹者,加佛手、香附;或由于痰湿上蒙心窍而出现神呆不语或语言不利者,也可加此二味豁痰开窍,严重者加远志、珍珠母、胆星、天竺黄等。
8)苍柏温胆汤:治疗痰热挟湿热下注,而见腰膝疼痛,尿黄短不利,妇女带下多等,加苍术、黄柏清下焦湿热。带下黄秽加土茯苓,椿根皮;湿邪重而厌食油腻者,加茵陈、滑石。
9) 黛蛤温胆汤:治疗少阳痰热,相火郁勃而扰心犯肺,出现躁烦神狂多梦,或咳嗽痰多者,加青黛、海蛤壳清肝凉血,涤痰化结。

痰多加瓜蒌仁、枇杷叶;吐痰不爽加海浮石。
10)羚钩温胆汤:治疗少阳痰热而挟肝阳上亢动风,眩晕耳鸣或昏仆,腰膝酸软,或肢麻、肢颤,加羚羊角、钩藤平息肝风。
11)蚕蝎温胆汤:治疗痰热动风入络而见肢体麻木,项强疼痛或肢体拘急痉挛者,加全蝎、僵蚕虫类搜剔之品以通经活络。
12)硝黄温胆汤:治疗少阳痰热而挟有胃家实滞者,症见腹胀满,大便干结或不爽,加大黄、芒硝或风化硝通腑泄热,以和胃气。
以上所举的12种兼挟证,常常伴随着主证而出现,主证与兼证在病机上有着内在的联系,如果能将以上所说的各种证治规律及特点熟记于心中,临证时审察病机之所变,病证之所偏重而加减变化不拘一格,则用方投药,多能取效。

(5)病案举例
病案一:唇舌感觉异常
杨某,女,59岁。得病已5年,屡治无效。自称其右侧唇与舌体感觉热而麻,如涂辣椒末,而左侧唇舌则感觉寒凉如冰。每日晨起必定先呕吐痰涎数口,而且心悸易惊,少寐多梦,舌苔白腻,脉弦滑有力。用温胆汤加胆星、竹沥、黛蛤散,服六剂后诸症全消。
病案二:心胸憋闷
张某,女,32岁。病从惊吓而得,心胸憋闷,有时气上冲胸,心中烦乱难忍,必须奔出户外,大声喊叫才觉舒缓。夜寐不佳,多梦,善畏,情志嘿然。舌质红苔白,脉沉弦。用温胆汤加郁金、菖蒲、香附、青皮、丹皮、白芍,服二十余剂,逐渐获愈。
病案三:幻觉幻视
王某,女,30岁。

素常胆怯善惊,如果一人独居,往往幻见一屋老幼媦集,并向之吃吃而笑,非常森人。经常失眠,夜多噩梦,头痛,心烦口苦。舌质绛苔黄厚,脉滑数。用温胆汤加黄连、黄芩、龙骨、牡蛎、夏枯草、栀子等,进退十余剂而安。
病案四:身体振颤
朱某,女,21岁。平时胆怯易惊,少寐多梦。近日来每天午后周身振颤但无寒热,饮食尚可,经带也正常。只见面色黧黑,舌苔白腻,脉沉滑。此为痰气内郁,肝胆神魂不潜,挟有血虚动风之象。用温胆汤去甘草加钩藤、当归、白芍、熟地、香附、郁金、胆星,四剂愈。
病案五:失眠
张某,女,58岁。患失眠已有一个多月,经常感觉心中烦闷而难以入睡,或睡后乱梦纷纭,常被梦中景物所惊醒,心悸,闻声则惊。

舌质红苔薄,脉弦。其证每因情志郁怒而加剧。用柴芩温胆汤加黄连粉、夜交藤、夜合花,服四剂即能安寐。
病案六:抽搐
周某,男,5岁。患小儿惊风,四肢不时抽搐,受惊吓后更加严重。舌苔腻,脉滑。用温胆汤去生姜、甘草,加天竺黄、天麻、钩藤、龙胆草、全蝎,连服五剂而抽搐止。
病案七:狂躁
武某,男,22岁。一年前精神受到剧烈刺激而患病。神情默默或多言不止,心烦不眠,时而狂躁不安,西医诊断为:狂躁型精神分裂症,曾用中西药治疗而效果不显。大便干,舌质红绛,脉弦滑。证属阳火亢盛,挟痰扰心,用黄连温胆汤加大黄、郁金、菖蒲、青黛、海蛤壳,并送服紫雪丹。

连服四剂,神志转清,言答正常。续用上方加减调治而愈。
病案八:眩晕
李某,男,41岁。头晕目眩,视物旋转,伴心悸,汗出,呕吐酸苦。舌质红苔白,脉弦细。用归芍温胆汤加白薇、石斛、石决明、龙胆草、生龙牡,服六剂而眩晕止。半个月后,天旱不雨,溽热袭人,病证又发作,上方加青黛、滑石、鲜荷叶进退而愈。
病案九:头痛
温某,女,27岁。患前额胀痛,伴头晕,泛恶欲吐已2年,近来发作频繁,每月2次。舌苔白腻,脉弦滑。用温胆汤加夏枯草、菊花、黄芩、当归、白芍。服药四剂,头痛若失。
病案十:热极似寒
王某,男,44岁。患者常觉有一股寒气从少腹向上冲逆,或向四肢滚滚流动,所到之处,寒冷麻木不堪忍耐。虽在炎暑烈日之下,也必须穿棉裤棉鞋才觉舒服。曾用附子一次量达30克也毫无反应。其人身材高大,双目炯炯有神,大便常,小便黄短,口苦恶心,胃脘作胀。舌苔白腻,六脉弦数有力。这是肝胆气郁,郁极化火,火极似水反见寒象。用柴芩温胆汤加当归、白芍、全蝎、青黛、滑石、龙胆草、栀子、青皮,前后加减共服九剂,寒流不作,身已觉温,能脱去棉裤棉鞋。后用四逆散调治。
【本文摘自《经方临证指南》,由人民卫生出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表。