刘渡舟讲《伤寒论•平脉法》录音整理

1985年(乙丑年)刘渡舟讲《伤寒论》录音整理 (1~4讲)中医诊病的方法,叫做四诊,望闻问切。四诊当中,最主要的,能被大家掌握的,色脉之诊。望色、切脉,这个非常重要。色,叫察,用眼睛观察它的变异。人病了,必有反应,一个是从脉上,一个是从色上,而有所不同。医生就根据反应的不同,来了解疾病、脏腑不合的情况。这是诊病的一个很主要的方法了。但是,色与脉必须相合,才有把握,才更有准确性。因此,除了望色之外,还要用指诊之法。色脉结合,可以万全。
现在我们当医生的,察色、切脉,还讲究,但是都是比较粗线条的了,不细,不入微。病人来了,人的胖瘦、脸上发红、发黄,发白,我们也看一看。但是,这是很不够的,这些都是粗线条的东西。

要入微知机,(入微,就是还要深化,到了很细微的程度)要入微才能知机。宋邵康节一个话,“知机,其神乎?”你要是知了机了,这就有点神了,先知先觉。实际上不是这样,知机了,事物刚一萌动,你就知道了。所以《古文观止》《辨奸论》里有一句话,“础润而雨,月晕而风”,见微知著,见了小的就知道大的。所以当医生辨色,就是要知机,他有一点反应,医生的眼睛丝毫不爽,就看出来,就知道病情的情况了,就知道了。但是色与脉要结合起来,这样把握性才大一些。
上一次课我们讲了三条,讲的就是色脉结合诊病的方法。我们讲了,色脉之诊。因为色脉结合了,我们才能洞悉病情。举了三个例子,恐则气血下,而脉细,而面白。

脉细面白,气血不能向上,恐则气下,气血行于下,而不注于上,所以才脉细面白。人有羞愧,人心气馁了,心气不足,心就虚了,人的面色就乍赤乍白而无定,脉就浮了。浮者,气散于外,气不濡了,人无津液了,脉就涩了,唇口干燥,津液不足了。脉涩是切诊,唇口干燥是望诊,这是两个结合了。举例是说明人的情志的变化影响气血,能反应于人面,人的面色,脉色有变化。有了疾病了,也影响人的脏腑气血,人的面色,脉博也发生了变化。所以色与脉密切结合在一起,来判断人的疾病、情志的变化,是很科学的。
所以,我们读书就有所启发,这短短三条(22条、23条、24条),字并不太多,张仲景就是告诉我们,临床看病的时候不要净切脉,还要望色,脉与色要和他的神态要结合起来,来反应脏腑气血荣卫的情况。

所以说《辨脉法》,并不只是辨脉的,是结合望色的。如果从这三个例子,我们重视了,色脉之诊,重视了人的情志的变化与气血的关系,人的疾病的变化与气血的关系,我们就收获无知处了。我们读书要有所收获,有所得,有所用,这样在临床上提高了我们的水平。古人不能一个一个都说出来,举一反三,由此及彼,由表及里。如果人怒了,怒发冲冠了,脉是细的、面是白的吗?因此,面是红的,脉是洪大的,这你就要推理啊。如果人惭愧了,面一会红一会白,叫人看到了,心神不定似的。那人什么事没有,他能一会白一会红吗?
下面又讲了两个重要的问题,一个是举按寻的指法,切脉有举按寻,有3菽6菽9菽12菽这样的轻重之分,来候五脏之气。

脉有浮取,有中取,有沉取,我们一般切脉的方法,叫浮中沉,所以要先从3菽开始。这叫常规。我们现在有些学生没受过常规的训练,切脉的时候,一下子就按下去了。中医你要先轻取,你得先看它是肺脉啊,看看是不是有表证,有外感。浮取没有,然后才中取,然后再沉下去,所以叫浮中沉,举起来,按下去,再寻,最后才推筋著骨。脉有浮中沉就是人有下中下三焦。浮就是看上焦的病,是表,按就是脾胃,寻就是肝肾了。指法,《辨脉篇》就告诉我们了,切脉的方法由轻取来候脉,候之不得然后向6菽,9菽、12菽……然后至骨,这样循序渐进,来候五脏之气。这就是知识,是理论,这也有手法,指法。我学了《辨脉篇》了,学到了什么了?这就是收获,就是能耐。

指法,应该由轻而重,由上而下,一点一点地往下来。这是讲侯五脏之气的。
下面讲的就是寸关尺,讲三部脉,再加上浮中沉,三三得九,这就是寸口脉的三部九候之法,三部就是寸关尺,九候就是三部各有浮中沉,与《内经》讲的三部九候之法不同。
三部九候里最主要的是讲肾脉、根脉。脉讲胃神根,脉有了根了,人就有救了,脉要无根,人就危险了。所以“假令下利,寸口、关上、尺中,悉不见脉,然尺中时一小见,脉再举头(跳两下的)者,肾气也”反应还有肾气,肾气没绝。“要见损脉来至”,脉来的很困难了,不是“再举头”了,跳一下的(不再跳两下了),“为难治”,这病就不好治了。

这里突出了根脉的意义。这就是上次课的基本精神。
要掌握了这一部分内容,要指导我们诊断。这就是提高了我们的水平。这里有理论有手法,有判断疾病的方法。不要认为这么点书,看长了就没意思了,那就错了,我越琢磨越有意思,关键得琢磨,得体会,才能体会出来精神呐。
下面讲27条,问曰:脉有相乘,有纵有横,有逆有顺,何谓也?师曰:水行乘火,金行乘木,名曰纵;火行乘水,木行乘金,名曰横;水行乘金,火行乘木,名曰逆;金行乘水,木行乘火,名曰顺也。
这一条是论脉有纵横顺逆之变,以测病之轻重之理。用纵横顺逆来测病轻重之理。纵横逆顺,这四个字。相乘,就是互相加临了。纵,就是放纵,放纵他的势力,无所顾忌,纵其力,来伤害正气。

水克火,如果无制,就是放纵,因为它气太盛了。横者,乘势妄行,无所忌惮,就象火行乘水,火是怕水的,但火的势力太大了,不但来克金,反倒来乘水,这就是横。逆,就是以下犯上,子乘母;顺,以尊临卑,名正言顺。
这一条,我认为要讲两个问题,脉有相乘,有纵有横。要讲两个问题,第一个是讲平脉。突出了春夏秋冬,四时之平脉(春弦夏洪秋毛冬沉)。第二个内容是,脉出现了反常的病脉,出现了脉有相乘的病脉。出现了,按之五行的生克关系,来判断是轻是重。是病脉。夏天当见洪脉,主于火,上盛下衰,象火苗,为正常之脉,但反见沉脉,是水脉,是冬天之脉,就是水行乘火,是纵;冬天当见沉脉,而反见洪脉,这就叫火行乘水,火连水都不怕了,就叫横脉。

什么叫顺逆呢?相生就是顺,金水相生,金行乘水。冬天应该见沉脉,现在见了浮脉了,这就是金行乘水,就是以尊临卑,问题不太大。逆,秋天当见浮,反倒见沉,水行乘金,是以下犯上,这就是逆。一个是四时之正脉,一个就是相乘之脉,正常的时候不见正常之脉,就要用五行的方法,跟平脉,互相衡量一下,来推论一下。推论的意义是什么呢?可以见五脏之气,相互之间处在什么样的状态。从而我们来理解疾病的轻重顺逆,甚至来理解它的危险。
28条,问曰:“脉有残贼,何谓也?”师曰:“脉有弦、紧、浮、滑、沉、涩,此六脉名曰残贼,能为诸脉作病也。”
这一条是论残害正气的邪气,出现的脉相比较多,其中比较常见的有六种病脉,就是这六种。

什么叫残贼呢?残贼就是指伤害正气的邪气,成无已的注很细:伤良曰残,害良曰贼。这一条的重点内容,病脉较多,张仲景只举弦、紧、浮、滑、沉、涩六脉为残贼之脉,这六个脉常见。为什么这六个多见呢?浮主表病,表受邪,脉就浮;沉主里,主里病,里面有病了,就见沉了,邪气入里了,脉才沉;滑主痰,弦主饮,痰饮病临床上很多见,有一个滑脉、有一个弦脉,痰饮病很多见,所以才能残害正气;紧主寒实,涩则血虚,是正虚。这个是临床的总结和归纳,概括为痰饮表里虚实,作为一个医生,你要了解残害正气的邪气,有这六种之脉。
“能为诸脉作病”,怎么理解?脉很多,但是这六种能为诸脉作病也。

浮沉还有兼脉,浮而数,浮而濡,沉而实,沉而数……作为主体,同其他的脉结合起来,病就很多了,这是一层意思。第二层意思,它是残贼之邪,能伤人,伤人了,就能为人体三阳三阴诸脉作病了,这里有脉指的就是经脉了,太阳、少阳之类。
因此,学这条有什么用处呢?什么都得考虑临床意义啊,书要离开临床了就没有意思了。切脉在《平脉法》里开头讲,“脉有阴阳何为也……”要抓纲,要先分阴阳,来指导我们切脉的方法。这一条明曰残贼,凡是邪气伤人的,反应于脉了,就要抓这六个脉,代表六种不同类型的邪气。因此在临床,给人切脉的时候,是不是这六个脉啊,同时我们作为医生,脑子里要有六个残贼之脉,临床,这六个脉相当常见,来指导临床。

脉很多,只有这六个脉是残贼之脉。
29条,“问曰,脉有灾怪,何谓也?师曰:假令人病,脉得太阳,与形证相应,因为作汤,比还送汤,如食顷,病人乃大吐,若下利,腹中痛。师曰,我前来不见此证,今乃变异,是名灾怪。又问曰:何缘作此吐利?答曰:或有旧时服药,今乃发作,故为灾怪耳。”
上一节讲残贼,这个讲灾怪,是相呼应的。这一条的重点,就告诉我们医生,发生灾怪之变了,必有所因。不是凭空而来的。必有所因,你就得了解这个因,因为什么啊?你心里才能有谱,才能不慌神儿,才能了解情况。如果不是这样,灾怪来了,发生意外之变了,你就慌了神了。所以通过这一条,在治疗当中,发生灾怪了,你当医生的要了解这个原因,不要张皇失措。

这一条有四层意思。第一,脉得太阳,与证相应,因作汤治。是第一层意思。病得的太阳病,是太阳病的脉证,开了发汗解表的药,这是正确的。第二,比还送汤,如食顷,病人乃大吐,若下利,腹中痛。比当从字讲,一送一还,汉朝时是不是代煎啊,这个来回就是一顿饭时间,要不有还有送做什么啊?很可能是医生煎了药,送给病人吃。病人大吐,下利,腹痛。医生开的是解表的药,出现的是大吐腹痛下利的太阴病证。医生说,我前来不见此证,现在变异了,这个病在张仲景的时候叫作灾怪。成无已之注:药证相符而生变异。这不是误治,不是错治。这是第三层意思。下面是第四层意思了。那什么原因出现此吐利呢?发生灾怪必有所因,可能是旧时服药,现在发作了。开始曾请了个医生,没告诉给现在这个医生,所以吃了解表的药,解表的药还没起作用,以前吃的药发作了,现在变成太阴了。当医生要审时度势。