外伤后膝关节积液的治疗
门诊病人 男,30岁,因打篮球左转身时左膝关节强力屈曲内翻致关节疼痛2天,肿胀25天查体 侧方应力实验,抽屉试验,半月板旋转实验等都阴性。仅股骨内上髁和外上髁轻微的压痛,内上髁稍明显,浮髌实验阳性,左膝关节屈曲障碍(仅能屈曲90度)先后两次查膝关节正侧位未见异常,B超提示关节积液,髌上囊明显,MIR提示左膝关节腔及髌上囊积液明显(髌上囊为主),股骨内上髁及外上髁软组织损伤,不排除内侧髁小片撕脱性骨折可能(外上髁稍明显),未见半月板及前后交叉韧带,侧韧带损伤。
肥城中医院骨科展振江
考虑诊断:1.左膝关节外伤并积液 2.股骨内外侧髁软组织挫伤 小片骨折不排
经并于髌骨内上缘进针穿刺抽出红褐色血性液体约30ml,并建议关节制动,自觉恢复可,无明显疼痛,回家后15天复诊,因未制动固定,目前仍肿胀明显,夜间更加难受,左下肢沉重感明显)。
再次髌骨内上缘穿刺抽出血性液体约100ml,并弹力纱布加压包扎,石膏托固定,静脉抗炎、消肿、止血2天,7天后再次门诊复诊,又出现膝关节积液,仍以髌上囊为主。
讨论:
目前诊断? 是否有创伤性关节炎? 滑膜炎?
下一步处理:是否有必要再次穿刺抽液? 已过急性期有没有必要制动? 是否需要手术?
在影像学证明没有器质性损伤时时,即没有韧带半月板骨折的情况下可以诊断为创伤性滑膜炎。创伤性滑膜炎的治疗可以
1.患侧绝对制动,口头医嘱对于患者一般是无效的,石膏外固定吧
2.采用非甾体类药物止痛抗炎,这是必须要采取的治疗,看过一片报道,说非甾体类药物可以延缓或阻止其向慢性滑膜炎转变。
3.采用理疗,中医中药治疗。
4.可以在上述治疗无效时候关节镜检查
5.急性期不主张用玻璃酸钠,患者的疼痛肿胀并非由于缺少关节液或是类似原因。
6.并病治疗不及时可以转变为慢性滑膜炎。
外伤引起的骨性关节炎,建议1:住院治疗2:绝对制动3:抗生素应用4:一周抽积液2-3次,积液少后,关节腔内注射玻璃酸钠,一周打一会。
1.患侧绝对制动,口头医嘱对于患者一般是无效的,石膏外固定吧--对!这个是必须的!既然经济不好,保守治疗,制动固定是非常重要的。不过已经过去了那么多天,一般的关节活动应该问题不大,只是患者应该有下地负重。
诊断方面
是否有创伤性关节炎? 滑膜炎?
应该是有的,明显的外伤史关节积液
患者先后通过5次膝关节穿刺抽出共约200ml液体,后面量越来越少,且呈淡黄色清亮液体,未见明显血性液体,现在积液仍存在,只是每抽一次就少一点,虽然抽完后仍有渗液,但比上一次抽之前要少些。
可以尝试往膝关节内注射臭氧。我们做过几例,一般注射20ml,对顽固性的膝关节积液效果还是不错的。
应该是创伤性滑膜炎 1. 制动2.抽取积液3.考虑中药治疗4.口服非淄体类药物。我就碰到过一例,差点没挨了官司。孩子车祸创伤膝部,X光片没事,各种实验均阴性。20多天后关节积液。因为涉及交通事故赔上问题,开始没事 现在滑膜炎了,家属说是误诊。后来经过抽吸积液 ,制动及外敷中药 ,终于好了。所以碰到膝关节外伤的一定告诉他早期一定休息,不然会出现创伤性滑膜炎的可能。
在抽液后注射1-2ml的曲安柰德,然后在加压包扎,再复发的机会就少很多了,楼主可以试试。
Comments:1. Please take a second look of the lateral Meniscus (MRI)
2. Review the injury mechanism---Does it match the findings of the imaging
3.
Early motions without weight-bearing should be encouraged---Review the Pros and Cons of immobilization, Review the Diagnosis Criteria of post-traumatic synovitis of the knee
4.
RICE rule for the edema management
诊断考虑创伤性滑膜炎,建议关节腔穿刺1-2次/周,关节腔内可以注射激素(倍他米松),参考《中华骨创伤》杂志2008年第1期。
创伤性滑膜炎 的诊断标准是什么?假如其他的组织结构也有问题的时候,是否依然认为是滑膜炎为主?
如果是这样,还应该严格制动吗?
远期问题是什么? 什么组织需要我们保护?
软骨面的保护是根本所在,从半月板的血供/营养的角度看,该案例预期如何?
髌上囊积液多,髌骨股骨面软骨如何?---看片,看报告
既然股骨外上髁有contusion, 那么对应的外侧半月板,胫骨平台情况如何呢?
思考了以上问题后,再考虑康复的早晚期处理。
避免负重,扭曲--保护关节软骨面!支具+拐棍 brace+crutch(es)
但是绝对制动是否合适?
短期如果水肿控制有效,还是不建议制动。
激素应用是可以的,但是要注意目的是针对水肿,如果没有对相对的受伤机制,生物力学改变,肌肉功能等进行分析的话,太晚才允许康复介入,则远期效果往往不好---不是康复无效,是时机问题。
通过仔细的观察,我认为外侧半月板还是很有可能损伤的。创伤机制符合。
负重后出现了反复水肿 屈130度疼痛受限,实际上提示后角受累 亦符合 MRI
看下图 在屈的时候 胫骨相对股骨向后滑动 增加了后角剪力 水平分层断裂的半月板当然不适了。
因此,我怀疑2侧半月板都有受累,外侧明显些。我不怕犯错,敢于怀疑 具体分析 最后去验证才能提高诊疗水平。
应该要复查MRI 最好康复治疗 3~6周 控制水肿
不知道你当地的康复力量如何 需要进行动态力学分析 针对肌肉与膝关节的稳定 以及踝关节 髋关节的力量训练 以减少膝部的应力。
推荐:不负重下 强化肌肉锻炼! isometric 完全伸直位 没有任何的危害。
负重体位下,避免膝弯曲60度以上,或以疼痛/水肿为指南 自己控制
反对:反对卧床,这个不应该超过3天! 除非是神经损伤 不稳定骨折或者其他不可避免的情况---这个已经被大量的近代研究证明了,请骨科领域的朋友们不要再犯同样的错误了。
不管你如何处置,一定要降低水肿减少纤维化,减少肌肉萎缩,关节软骨营养/血供不够 持续磨损半月板以及关节软骨面。
关节镜探查 可以考虑,有条件就上吧,注意各个关节面,不要遗漏了髌骨股骨关节面---MRI提示 非常多的水肿,可能存在关节软骨脱离软化炎症等;但也可能是胫股关节囊破入髌上囊导致积液增加(有些解剖书上认为可以相通)。
循证医学需要我们减少依靠经验来判断与治疗,回归基本的原理 整体化治疗 功能为第一位。
1.不应该绝对制动 因为得不偿失 但是还是注意调节活动量,以不引起大量积液 疼痛为指南2。康复 注意几个方面 我暂时不展开 就提供思路让你参考
a。关节移动度的维持 屈150度可以的,伸更要注意,尽管你说正常,我还是提一下。
安静状态下体检表现为正常的膝关节伸还是不够的,需要在步行/上下楼梯时观察。
因为行走的时候如果负重超过膝关节的承受力,而周围肌肉又没有办法支持的话,软组织包括韧带以及关节面软骨半月板等都回承受很大的压力,加上本身基础伤害,反复水肿是肯定的。
这样一来对关节内部依靠关节液提供营养的组织就得不到及时的充足的时间与机会修复。
从这个角度看,练习非负重体位下的关节ROM锻炼还是很有必要的。
b。肌肉的功能在早期制动--疼痛以及水肿限制的情况下,非常快速地出现股四头肌的功能异常,这个已经被大量的TKA,交叉韧带重建,外伤病人的表现所证明了。同时,很多后续的研究亦指出对股四头肌的训练不足,对中远期的功能康复有着不利的影响。
因此有必要加强对该肌肉的训练。
在关节扭伤 大角度对抗阻力训练可能引发不良反应,或病人无法耐受,因此在外科手术后/创伤后 早期大都采用了 isometric 既 等长收缩 的训练,强度亦病人能够耐受,24~48小时内没有出现迟发型肌肉酸痛 或者关节严重水肿 抽筋等等。
同时,给与大量的辅助支持,比如 冷敷,热敷,冷热敷交叉,电疗,手法帮助静脉回流血液循环,同时处理可能存在的瘢痕组织,或者髌骨的滑动。
等长训练可以在不同的角度下进行,对于该病人我建议在伸直位开始,慢慢增加屈膝的角度。
C。功能训练也是一个比较容易忽视的地方,这一观点需要结合生物力学的相关内容来进行比较合理。
现在的康复训练包括:股四头肌等张收缩,直腿抬高,伸膝锻炼,渐进抗阻训练的顺序循序渐进地进行。
下肢最重要的功能是行走,股四头肌无疑是重要的,还有其他的肌肉也很重要。
原因在于:
膝关节的水肿与疼痛 降低了周围肌肉的本体觉,换句话说 平衡感差了 控制不好了,很容易出现代偿。
从功能训练的角度看,如果周围的关节肌肉控制力好,也会减少对膝关节的“要求”或者“应力”。
因此 分析病人在这样的情况下 如何完成特定的活动 把对膝关节的刺激减少到最小,对减少该病人反复的水肿无疑是有利的。
与股四头肌 相互协调的是腰背部的伸肌群,对抗的有臀部的肌肉,这2大群肌肉必须训练到位,才能维持骨盆周围肌肉的平衡,当然腹部肌肉与臀部肌肉有协调的功能,在训练的时候如果注意呼吸收腹的要领,都可以锻炼到。
渐进抗阻训练 仅仅是说如何合理有效的提高对抗的强度 所谓的“渐进”指的是如何提高对抗的阻力而不产生不良的后果。
所谓的不良后果,对该病人主要是膝关节相关组织,包括了半月板以及软骨面,特别是髌骨股骨间的滑动---这些都要生物力学 kinesiology的相关知识。
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就肌肉问题,我们面临的问题有 肌力force,爆发力 power,耐力 endurance
就关节问题,我们面临的问题有 主动活动度 负重与非负重条件下
比方说,很多的文献都提示爆发力被重视的不够,那么肌肉的力量的锻炼与爆发力锻炼有何不同,早期如何有效地安全地进行爆发力训练呢? 是否有进一步加重损伤的可能?这些都要在具体的实践中去调整量与方法。
文献中提到的爆发力训练 推荐在特定的角速度下进行一定百分比的最大收缩 并在最短的时间内完成。这个百分比,现在推荐为40~60%,比例越高越困难,但效果似乎更好---这里涉及一个motor unit,募集率的问题,不展开了。
因此从你的描述中,我建议除了 “股四头肌等张收缩,直腿抬高,伸膝锻炼”外,增加....to be continued
