刘力红六经辨证 五运六气、六经辨证在儿科临床中的运用

【摘要】 本文通过临床实践说明了中医学治病求本的本与天地、宇宙、自然之本源是相同的,体现了中医学是治病了的人而不是类同西医的治病,并参悟出中医学的内涵是以《黄帝内经》为宗旨,六经辨证为大法,它是中华文化的一部分,是祖先对自然、宇宙、生命、疾病认识的一门学科。

《黄帝内经》中运气学内容更是指导临床医生应用医圣仲景六经辨证的基础。临证时正确理解小儿为“纯阳”之体、稚阴稚阳以及“脾常不足,肝常有余”这一生理特点,立足气一元论将先天八卦、后天八卦、河图、洛书、五运六气、六经辨证、十二经脉和脏腑学说贯通,临床中大胆地使用仲景方药治疗儿科疑难重病。

【关键词】 五运六气; 六经辨证; 中医儿科学; 中成药

中医学的内涵是以《黄帝内经》为宗旨,六经辨证为大法,它是中华文化的一部分,是祖先对自然、宇宙、生命、疾病的一种认识方法。《黄帝内经》中运气学内容更是指导临床使用医圣仲景六经辨证的基础。笔者认为五运六气是体,六经辨证是用,二者是体用关系。

不明体,用怎能灵活体现。尤其在儿科,错误地理解小儿为“纯阳”之体,视姜桂附如天敌,故临床使用三药的医者少之又少。笔者在二十余年学习中医的过程中,渐悟先天八卦、后天八卦、河图、洛书、五运六气、六经辨证、十二经脉和脏腑学说是可以用一根线贯穿前后的,故在临床中大胆用仲景方药治疗儿科疑难重病,现交流如下。

1 运气学说的建立

《内经》中的运气学主要本天文气象而建立,也就是说祖先通过昼参日影,夜考极星,观察日、月、星的运行规律而总结出来的,故五运六气为中医阴阳五行理论提供了客观依据,并指明阴阳五行的运行方法是以五运配十天干,推算年岁运,六气配十二地支推算年岁气。

十天干从地面环境立法,十二地支从天空星体立法,干支相合则表示气运活动的复杂情况。因为《内经》是盖天派观点,是人站在天内,即站在地平线上观测天象,所以它只能看地平以上的半面,对地平以下的半面则正立而待之,等下半面转到地平以上再观察,所以它的方法是面南而命其位以昼参日影,面北而命其位以夜考极星,盖天家通过以上仰观俯察后,提出了天圆地方学说,天如覆釜,地如平盘,是一种“以静测动”以观察天象的方法。

甲子是一种特殊的数,并无神秘观念,天干纪天,地支纪地,甲子是象数兼赅的,言数可以见象,言象可以计数,天干10字,地支12字,均象实物,可为统一日月星辰律历数之符号。从地面立法(东、南、西、北、中五方)以测天,而且天干十数,可演奇偶和生成数,甲丙戊庚壬为奇数表天阳,乙丁己辛癸为偶数表地阴。

并以甲乙丙丁戊表示生数,己庚辛壬癸表成数。所以十天干和十二地支只用五和六为基数。正是盖天家半数计数方法,且用天干以配合五行,但天干配五行有两种体系,一是按生成数顺序,则为甲乙属木,丙丁属火,戊已属土,庚辛属金,壬癸属水;一是按化合规律的奇偶数顺序,则为土主甲已,金主乙庚,水主丙辛,木主丁壬,火主戊癸。

十二地支半数为六,用以配合三阴三阳,名曰六元或是六经,子午少阴,丑未太阴,寅申少阳,卯酉阳明,辰戌太阳,巳亥厥阴[1]。

日月星等的运行自然会产生气化活动,日月星运行的方位不同,便形成了风寒暑湿燥火六气,六经则本太阳出入地面所形成的六条法线,这六条法线是恒常不变的,天之阳气多时(太阳),地面多寒,阳气极盛阶段(阳明),地面为多燥气流行,最小阳气时(少阳),地面多火气流行,同理,阴气多时(太阴),多湿流行,阴气少时(少阴),多热气流行,阴气趋于最衰阶段(厥阴),多风气流行,故《素问·六微旨大论篇》曰:“太阳之上,寒气主之,中见少阴;阳明之上,燥气主之,中见太阴;少阳之上,火气主之,中见厥阴;太阴之上,湿气主之,中见阳明;少阴之上,热气主之,中见太阳;厥阴之上,风气主之,中见少阳。

”

2 五运六气的计算方法

根据人的出生年月日推算运气,以阳历为准:每年的1月21日至3月21日为初之气;3月21日至5月21日为二之气;5月21日至7月22日为三之气;7月22日至9月22日为四之气;9月22日至11月22日为五之气;11月22日至下一年的1月21日为六之气。

根据出生年的干支分析,则十天干定岁运,阳干代表太过,阴干代表不足。十二地支定司天(在三之气)和在泉(在六之气)。出生月日定主气,通过司天或在泉推导客气[2],这样依据人的出生气立推算五运六气进而分析每个个体的体质情况。

3 六经辨证的含义

《黄帝内经》三阴三阳排列顺序有三种:(1)代表阴阳消长变化:少阳-阳明-太阳-厥阴-少阴-太阴;(2)代表四季之候变化:厥阴-少阴-少阳-太阴-阳明-太阳;(3)阐明自然界和人体之间气化活动和规律:太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴(伤寒论的顺序即是如此)。

因脏腑经络是六经气化活动的场所。六经气化活动有表里,升降离合之分,脏腑的三阳之外气化从下而上,三阴之内气化从内而外,合则阴阳配偶,离则各异共用,故其活动形式,升已而降,降已而升。经络:包括营卫气血在此经隧中的活动。经络本身之功能称为经气,在经络中运行的营卫气血之功能称为脉气。六经既包含经气,也包含脉气。

人体处于六经气化活动的常态则无病,有常必有变,阳过动则其气外露而害生,阴过静则共用不彰而弊出,导致阴阳失衡。《易经》曰:“一阴一阳之谓道。”若能如此理解确实是大道至简至易。但在临床中关键要理解营卫气血皆出自中焦,由水谷之气的精微所化生,通过手足太阴即上归于肺,肺朝百脉的作用和脾主运化输布全身,内荣五脏,外濡肢体。

六经辨证中三阴统于太阴就是源于此理。故对三阴疾病临证时到底立足于哪条经才是治疗的捷径是考验一个医生水平高低的砝码,尤其是急危重病和疑难杂症,治疗思路的错误,关系患者的生死,作为医者,必须慎之又慎。

笔者在临床体会到六经辨证这一大法在临床中常常是差之毫厘,失之千里。仲景从太阳病到厥阴病,就是把不同脉证,根据六经阴阳之气的多少异同,相应地表现出来,因此能够找出根本的诊疗方法。

而这种方法源于天地之理,重于生命的气化活动,是中医的天人一体观和整体观真实的体现,更是气一元论的彰显,这样治病究本求源,就是让人这个小宇宙顺应天地这个大宇宙,能与道合之人是谓真人,何来疾病!

《素问·天元纪大论》曰:“上下相召奈何?”又曰:“寒暑燥湿风火,天之阴阳也,三阴三阳上奉之,木火土金水火,地之阴阳也,生长化收藏下应之。天以阳生阴长,地以阳杀阴藏。天有阴阳,地亦有阴阳。”[3]《素问·天元纪大论》以一元气立论,用阴阳化气之理说明了天地之间一气流行,在天以无形之六气,即寒暑燥湿风火呈现;在地以生长化收藏对应的木火土金水火(火分君火和相火两种)有形之物呈现。

《素问·六微旨大论》曰:“升已而降,降者谓天,降已而升,升者谓地。天气下降,气流于地,地主上升,气腾于天,故高下相召,升降相同,而变作矣”。又曰:“出入费则神机化灭;升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”[2]《素问·六微旨大论》是对气一元论的天地一气升降出入的论述,并指出万物之生息均资之以天地之气周流不息的圆运动。

4 典型病例

患儿张某,男,9岁,20070110(按丙戌年算运气)一诊。主诉:头部、阴囊牛皮癣4年。现病史:4年前即患儿5岁时家长发现其阴囊皮肤潮红,渐有银屑覆盖,头部左侧足太阳膀胱经,足少阳胆经循行部位,头发成束,难以梳理,皮肤增厚,渐长银屑,皮损部位时有瘙痒难忍,但患儿仍能耐受,间断性外用药物止痒。

2年前因长期鼻塞不愈就诊于某儿童医院,拟诊为鼻窦炎。平素患儿饮食不慎易出现腹泻,多汗。形体肥胖,舌淡红,苔薄白,脉沉。

既往史:5岁前极易患感冒,1~2个月1次,常用西药配合中成药治疗。分析患儿五运六气:出生时的气立由下分析可看出患儿属于先天元阳不足之体。司天:太阳寒水;主气:太阳寒水;岁运:水太过;客气:太阴湿土;在泉:太阴湿土。

中医诊断:白疕;鼻渊。西医诊断:牛皮癣;过敏性鼻窦炎。证型:先天元阳不足,寒邪冰伏。治疗:助太阴保少阴,兼托透伏寒法。方药:附子理中汤合麻黄附子细辛汤:熟附子、干姜各30 g,炙甘草60 g,麻黄10 g,细辛15 g(后下15分),红参10 g(另炖兑入),白术、生姜各15 g,大枣30 g,葱白1根。

7剂。用法:每日1剂,加水1 000 mL文火煎至100 mL分两次早、晚服。

20070117二诊。药后患儿出现安然多寐,皮肤痒加重,舌如前,脉转滑。安然多寐和脉的转化说明体内伏寒外透,元气归位,肤痒加重是风毒之气发于皮表。效不更方,上方去姜、枣、葱,加乌蛇10 g,桃仁6 g,红花3 g。7剂。

20070129三诊。药后患儿仍多睡,而且多痰,大便日解1次,稍食凉物,由之前的不能耐受转为无恙,舌淡红,苔白润,脉滑。坚冰化为寒水,故多痰,苔润,脉滑,正气已强,顺势治疗,四逆汤合小半夏汤:熟附子40 g,干姜50 g,炙甘草60 g,生半夏15 g,鲜生姜30 g。

20070205四诊(徒弟三明医生诊治)。服第1剂时出现头晕,可以上学,多痰如前,皮损局部痒加重,纳食较前减少,舌淡红,苔白腻,脉滑。虑患儿瘙痒难忍,治标,桂枝汤合桃红四物加味3剂。桂枝、赤芍各20 g,红花6 g,桃仁、川芎、当归、生半夏各10 g,大枣45 g,生地、生姜、炙甘草各30 g,蜈蚣2条(研粉冲),穿山甲5 g(研粉冲)。

20070209五诊。患儿皮肤潮红明显减轻,痒轻,舌淡红,苔薄白,左脉沉,右脉滑。从左右脉象推出此时以精血不足为主,但有形之血何能骤生,思虑再生,仍应治本,兼以治标,四逆汤合当归补血汤合麻黄附子细辛汤加味:熟附子、干姜各45 g,北芪60 g,炙甘草70 g,当归、川芎各6 g,丹皮9 g,紫草15 g,麻黄3 g,细辛15 g(后下15分),白蒺藜、白藓皮各6 g。5剂。

20070214六诊。药后患儿头部增厚的皮肤成块脱落,显露出正常皮肤,舌稍红,苔薄白,左脉由沉转为细,右如前。此时正气可压倒邪气,但舌显现红色,虑其元阳外浮,去麻黄、细辛,加强益精血之力,5剂,方药如下:熟附子、干姜各45 g,炙甘草70 g,北芪75 g,当归、川芎、丹皮各9 g,紫草15 g,白蒺藜、白藓皮、首乌各10 g,生龙骨、生牡蛎各20 g。

20070224七诊。患儿阴囊皮屑脱落,但皮肤潮红,范围扩大,上及阴阜,痒甚,纳食减少,舌淡红,苔白腻,脉滑。皮屑的脱落,脉象的增强,说明正气已复,但伏寒尚未透尽,元阳尚有部分无法归藏,助太阴保少阴:附子理中汤合麻黄附子细辛汤:熟附子60 g,干姜50 g,炙甘草70 g,麻黄10 g,细辛15 g(后下15分),红参10 g(另炖兑入),白术45 g,桂枝、赤芍、白芍各10 g。

20070302八诊。患儿阴囊部皮肤恢复正常肤色,但向上扩展的潮红之势未控制,延及小腹部,舌淡红,苔白腻,脉滑。目前生生之原北方元气渐复归位,气血的化生未达到该患儿应有的常态,故用阳和汤加北芪、附子、细辛、砂仁,气血阴阳四者并调。鹿角胶6 g(烊),麻黄5 g,桂枝10 g,白芥子、炮姜炭各7 g,炙甘草60 g,熟地10 g,细辛15 g,熟附子60 g,北芪75 g,砂仁6 g(打)。

20070312九诊。药后患儿所有症状明显好转,舌淡红,苔薄白,脉和缓。守上加小半夏汤开通道路,促使入络之余邪一并化为无有。鹿角胶23 g(烊),麻黄5 g,桂枝10 g,白芥子、炮姜炭各7 g,炙甘草60 g,熟地10 g,细辛15 g,熟附子60 g,北芪90 g,砂仁6 g(打),生半夏、鲜生姜各10 g。5剂。

20070317十诊。患儿头部遗留的少许皮损已全部复常,左腹下皮肤潮红,范围5 cm×4 cm,阴囊部范围又反复扩大,近两天出现鼻塞,流涕极多,痰多。舌淡红,苔略黄,脉滑。邪气顺势一路外透,现已在太阳之表,因势而治,小青龙汤:麻黄3 g,细辛20 g,桂枝、赤芍各23 g,干姜15 g,炙甘草90 g,五味子、生半夏、鲜生姜各10 g,熟附子60 g。5剂。

20070330十一诊。上方服至第2剂出现全身发麻,连服5剂发麻一直持续,第3剂时呕吐1次,较多痰涎,并难以入睡,头胀,第4,5剂睡眠亦不安,较第3剂减轻,所有皮损顿然淡化,几乎接近正常肤色,详察可见印迹一圈,粉红色,舌淡红,苔薄白,脉沉。

持续了4年的临床症状顿然消失,仗已打赢,但残兵败将仍需清理,应扶其正,任邪自去:附子理中汤合麻黄附子细辛汤合小半夏汤:熟附子、干姜各45 g,炙甘草60 g,麻黄3 g,细辛10 g(后下15分),红参10 g(另炖兑入),白术30 g,生半夏、鲜生姜各10 g。嘱每3日1剂,服用7剂,之后每5日1剂继续服药缓调。

此患儿出生后建立自身生命的气立均是太阳寒水之气和太阴湿土之气,二者均是耗伤阳气之邪,故在治疗中始终遵循“法于阴阳”和“知犯何逆,随证治之”的医理,以扶助元阳、化解寒冰之法为主,方药以四逆汤、附子理中汤、麻黄附子细辛汤、小半夏汤为主,扶正的同时使邪有出路,治疗过程中根据阴阳盛衰使用了阳和汤和小青龙汤随证治之。