黄洁夫无效的医疗 黄洁夫:改善医疗生态环境是医改成功的关键

全国政协常委、教科文卫体委员会副主任

2009年启动的医改,是一项复杂的系统工程。随着改革向纵深推进,现面临诸多严峻挑战,有两个方向性问题值得重视。

一、医改要改什么?

医改不是“改医”,不是“药改”。医改是改革医药市场,是培育医药市场,是推动医药市场快速发展,通过卫生事业的发展去满足人民群众日益增长的健康需求。

“保基本、强基层、建机制”的医改战略,着力解决医疗事业的公益性和政府对基本医疗的公共服务职能,取得了重大阶段性成果。但从执行层面上看,目前的医改对我国医疗资源总量不足与结构性矛盾关注不够,民众“看病贵、看病难”至今未能得到根本缓解。

具体说来,医改仅聚焦于医保层面、医院内部管理,对在计划经济条件下形成的我国现行医疗服务体系并未触动,供方的利益格局并未调整。公立医院试点集中在县级医院,位处医疗服务链的“下游”,而“上游”的大医院改革未积极推进,至今未产生可推广的模式。

医改的一些措施,如取消“药品加成8.11方案”,以及侧重报销比例方式导向的“分级诊疗”等,并未与医疗服务体制改革衔接。“社会办医”、“多点执业”、“三医联动”、“医疗资源基层下沉”等措施,大都是停留在文件上无法落地。与医改相关的政府部门大约20余家,理念并不一致,缺少一个统揽全局的部门“九龙治水”,博弈各方都习惯性采用政府行政手段,往往违背卫生经济学规律,经常事倍功半或无疾而终。

当前我国医改的外部形势十分逼人。随着工业化、城镇化、人口老龄化的进程加快,我国经济进入新常态,经济下行,国家卫生筹资能力严重不足,再加上群众对医疗服务需求日益增长,疾病负担加重,社会矛盾不断凸显。医改的深化要遵循十八届三中全会“市场在资源配置中起决定性作用”的改革原则。

医改要求政府对医院进行供给侧结构性改革,重心转向于“建机制”和“改体制”。我国台湾地区的以全民健保制和社会资本办医的经验应可以借鉴。

我国现有的13000多家公立医院应进行结构性改革,包括公立公办、公办民营、混合制改革。在确保我国的公立医院体系能保障提供公共卫生和基本医疗服务的同时,应鼓励社会资本进入医疗市场,提供民众多元化医疗需求,促进了医疗卫生事业的发展。

我国2009年卫生总费用1.7万亿,而2015年已超过4万亿,短短六年增加了两倍。我国的公立医院大都采用“高投入推动高收入”的运行模式,现在大型医院业务收入每年以10%-20%速度增长,医药增长远远超过GDP发展与国民人均收入的增长速度,政府财政与医保支付的钱,有相当比例均花费在虚高的医疗商品价格上。这种公立医院的运行机制是难以持续的。

美国是用17%的GDP投入医疗卫生,同时创造了24%的GDP。我国“行政化 商业化”畸形的公立医院的事业单位体制应该改变,要鼓励社会办医和促进民营医院发展。

人们总是抱怨政府医改投入不足,忽视了也应该通过医改培育和发展医疗市场,为社会经济发展作贡献。政府的作用是“监管市场与支持创新”,而不是“计划性经济手段干预”。要修正阻碍医改目标实现的措施,诸如“收支两条线”、“双信封招标、低价药招标”等行政手段。尊重医药市场的内部规律,尊重医疗服务的人文精神,立足于国情,从顶层设计上用中国模式去解决医改这个世界难题。

二、医改由谁来改?

政府是医改的主体,主力军应是医务人员。医务人员应在一个健康的医疗环境中参与医改。一个健康有序、充满活力、公平竞争的医疗服务市场与一支德艺双馨的医务人员队伍,是医改成功的关键。

我国现在的医疗市场的生态环境是不健康的,如:大医院处于人满为患的“临战状态”,基层医院“门可罗雀”;公立医院并不姓“公”,“创收逐利”成为医院运行的动力和无序的扩张,民营医院则在营利与非营利间徘徊,定位不清,人才匮乏;高端设备仪器、耗材、药品与过渡医疗充斥于医院,中医药在医疗服务市场的定位偏低;医患关系日益紧张,医务人员牢骚委屈、消极无奈;医疗行业中淡泊名利、病人至上的职业操守,让位于急功近利、行政权力的价值观。

再加上我国医学教育与卫生人才需求严重脱节,急需的卫生人才从培养到使用,从概念到流程均未完善,高校合并后的重点医学院校由于体制原因已经难以发挥“排头兵“的作用,令人尊敬的医学事业已面临后继无人的危机。

医疗是知识密集型的服务业,产业结构复杂,上中下游多方交织在一起,服务提供者与接受者信息严重不对称,容易发生诱导性消费。所以,医生的人文精神与专业道德在市场中起着非常重要的导向作用,行政手段往往是无能为力的。

政府的责任是支持和监管,应该用政府这只“有形之手”,按照社会主义市场经济的医疗规则,去建设一个医生为主体的自由流动的“人力资源”市场。政府的政策导向不应是限制医生,而应是鼓励医生勤奋工作。薪酬制度应该体现与自身服务相称的劳动价值和合法收入,要激励医务人员在医疗市场中创新医疗服务模式,为病人提供价格合理而高质量的服务。

政府不要将商品市场管理条规全盘引入充满人文关爱的医疗服务,要改革现行的不利于医学人才培养、流动和提高的机制和政策,将扭曲的作贱医生、伤害医生的医疗生态环境纠正过来,让医务人员能当家做主,有尊严地投身于医改,真正感受到职业的责任与荣誉,为医疗卫生事业发展作出应有的贡献。■