宋孝志讲伤寒论 郝万山讲伤寒论(三)

我们上次课主要讲的是桂枝汤加减运用的举例。我们大体回忆一下,我们讲了哪些方证呢?

我们首先谈到了桂枝加葛根汤的适应证,它是治疗中风,尤其是风邪在太阳经脉,太阳经气不利的证候。它的临床表现就由太阳病的一般情况下的头项强痛,发展成了项背强几几,整个后头部、后项部连及后背,肌肉经脉拘紧不柔和。这种证候一般是由于寒邪伤经脉所造成的。

但是我们在讲这条原文的时候,它说“反汗出恶风”,这里用一个“反”字,就是说和常规的寒邪伤人经脉不一样,这主要是风邪伤人经脉,所以我们可以诊断为风邪在经,太阳经气不利,治疗用桂枝汤解肌袪风,调和营卫,加上葛根这个药,一可以助桂枝汤解表,二可以疏通经脉,袪除经脉中的邪气,三可以升津液、起阴气来滋润经脉,以缓解经脉的拘挛。这就是桂枝加葛根汤的适应证。

我们今天广泛的用它来治病毒感染而引起的,以项背肌肉痉挛为主的一些疾病。在内科杂病方面我们治疗颈肩肌肉紧张综合证,治疗颈椎病等等,都是可以加减应用的。但是使用的时候,这张方子毕竟是一个偏于温的一个方子,如果有里热的,我们用的时候,桂枝的量不要太大。

第二个方子,我们讲的是桂枝加厚朴杏子汤的适应证。桂枝加厚朴杏子汤的适应证在《伤寒论》中有两条,一条是指的素有喘病的人新感中风以后,由于太阳表气不和,影响了肺气的宣发、肃降失调,而引发了原有的喘病的发作,在这种情况下,我们应当以治新感为主。

这叫急者先治,治新感为主,用桂枝汤解肌袪风,调和营卫,加上厚朴杏子,兼以宽胸、利气、宣肺、定喘,比不加厚朴、杏子要好。因此说“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。”桂枝加厚朴杏子汤另外一个适应证是新感由于误下以后导致邪气陷于胸中,使胸中气机不利、肺气不利,出现了微喘,这就是新感新喘。

用桂枝汤来治新感,同时加厚朴、杏子来治疗肺气不利的新喘。在这种情况下,用桂枝加厚朴杏子汤,新感和新喘都可以得到治疗,因此他说桂枝加厚朴杏子汤主之。

随后我们谈到的桂枝汤的第三个加减方,那就是桂枝加附子汤。

桂枝加附子汤的适应证,是治疗太阳病汗不得法,导致了汗出淋漓不止,进而造成了阴阳两伤,所以它是治疗阴阳两伤表未解的证候。阴阳两伤表现了小便难、四肢微急、难以屈伸。上次课我们已经作过过分析,小便难,既可以是阴气被伤,化源不足,也可以是阳气被伤,气化失司。

四肢微急、难以屈伸既可以是阴液不足,经脉失濡,也可以是阳气虚衰,经脉失温。这样一个阴阳两伤,表未解的证候,仲景采取的是用桂枝汤解肌袪风,调和营卫,加一味附子固阳以摄阴,他没有用滋阴的、补水的那些药物。这是一种什么样的思路呢?我们借用后世的一句话来说它,那就是“有形的阴液不能速生,无形的阳气所当急固”,这就是桂枝加附子汤它的组方的意义。

所以在学这个方子组方意义的时候,我们就要特别注意,特别重视学习张仲景的注意固护阳气的这种思路。

随后,桂枝汤的加减方,我们谈到了桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。桂枝汤去掉芍药以后,我们在讲桂枝汤方义的时候,谈到桂枝汤是由两种药物组成的,一组是辛甘化阳的药物,一组是酸甘化阴的药物。把芍药去掉以后就等于只剩下了辛甘化阳的药物,这样它就有温振胸阳、温补心阳的效果。

它的适应证是太阳病误下以后,邪陷胸中,胸中阳气不振,出现了胸闷,出现了脉数而无力,用桂枝去芍药,这个纯辛甘化阳的方剂来温振胸阳、袪邪达表。胸阳不振,心阳不振,如果再兼有肾阳不足的话,会见到脉微,会见到肾阳不足,表阳虚衰,然后温煦失司的恶寒,在这种情况下再加附子温肾阳以固表阳,这就是桂枝去芍药加附子汤。

桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤,我们今天在内科杂病方面的临床治疗上,经常用于胸阳不足,心阳不振的某些心脏病的病人,比方说冠心病的病人,如果他心阳不足的话,他常常表现在夜间心绞痛,胸闷发作比较重。天气寒冷以后,心绞痛、胸闷发作比较常见,再加上舌淡,这种情况下,我们常常可以用到桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。

桂枝汤的加减方举例的最后一个是桂枝新加汤,它是治疗病后营气不足,肌肤失养而出现的身疼痛的。它的脉象脉沉迟,脉沉主病在里,脉迟主营血不足。为什么说脉迟主营血不足,我们后世的迟脉是主阳虚,主有寒的,这是根据张仲景原文所说的,“尺中迟者”,这是“营气不足,血少故尔”。

所以这里的脉沉主病在里,脉迟主营血不足,因此这个身疼痛是营血不足,肌肤失养,不荣则痛,失养则痛,虚则痛,而桂枝新加汤这张方子是在桂枝汤中加重芍药的量,增强了它养血、解痉、治身痛的效果,增加生姜的用量是引药达表,再加用人参,是益气生津,来补气血之不足,这就是新加汤。

好,我们上次课讲的桂枝汤的加减方的举例,我们重点就复习这么多。

以上我们讲了桂枝汤的适应证,讲了桂枝汤的适用禁忌证,讲了桂枝汤的加减运用举例,这样的话,我们就在中风这个题目之下,把有关桂枝汤的这个方子的一些问题都谈完了。