官路马长生 马长生谈中国房颤治疗之路
专家介绍:马长生教授,北京安贞医院心脏内科中心主任
出诊时间:周一、周三上午(专家门诊)
专业特长:复杂心律失常导管消融和临床治疗及基础研究、冠心病介入治疗、瓣膜病球囊扩张。
与欧洲相比,中国患者的华法林使用率仅为20.3%,欧洲的使用率高达63.9%,在中国很多房颤患者伴有潜在增高的卒中风险,原因就在于患者未接受治疗,或是较少使用有效的抗凝治疗药物。
房颤动是一种"心血管流行病",也是导致缺血性卒中的病因之一。一般来说,房颤患者卒中发生率比无房颤者增加近5倍,房颤相关缺血性卒中的致死率是无房颤卒中的两倍。但同时,房颤相关性卒中也是可以被预防的,最新的治疗指南明确推荐,伴有卒中风险的房颤患者应接受华法林或达比加群酯等新型口服抗凝药物治疗,其效果不逊抗血小板药物治疗。
而胺碘酮是一种含碘的苯呋喃类化合物,在抗心律失常药物Vaughan Williams分类中属于Ⅲ类,进口制剂商品名"可达龙"。该药物对心肌细胞多种离子通道均具有阻断作用,如钾通道、钠通道及钙通道,此外还是α-和β-肾上腺素能受体的非竞争性拮抗剂。
胺碘酮通过减慢窦性心律、延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期等机制发挥抗心律失常作用,还因能扩张冠状动脉而显现出一定的抗心绞痛效果。其实,说到胺碘酮的历史,上世纪60年代它首先是作为抗心绞痛药物被发现的,其后才被发现具有抗心律失常作用。50年的用药史,让我们对其"爱恨交加"。
胺碘酮属于广谱抗心律失常药物,对房颤、心房扑动及室性心律失常均有效果。其具有高度脂溶性,应用后可广泛分布于脂肪、肝、肺及皮肤等多种组织,在人体内半衰期长,最长可达100余日(个体差异较大),起效及清除均非常缓慢。
因此,给药时多采用先给予较大的负荷剂量,再减量至较小的维持剂量的方式以利其尽快起效。以口服药物为例,一般第1周每日需要服用600mg,第2周400mg/日,第3周起则减量为维持剂量200mg/日。
治疗房颤时,胺碘酮的静脉注射制剂可用于急诊房颤复律和控制心室率,口服制剂则主要用于长期治疗,可以协助复律后窦性心律的维持、减少房颤的发作(即前面曾经介绍过的"律"的控制)和减慢持续性房颤的心室率(即前面曾经介绍过的"率"的控制)。
前面的文章曾经提到,抗心律失常药物同时具有促心律失常风险,胺碘酮也不例外,但与其他抗心律失常药物相比,其促心律失常副作用最小,甚至可用于肥厚型心肌病、心力衰竭、冠心病等其他抗心律失常药物的"禁区"。
胺碘酮的效果优于其他抗心律失常药物,心脏方面也相对安全。其在心脏方面的副作用主要为心动过缓,也可以使QT间期延长,但发生危险的尖端扭转型室性心动过速却相对少见。然而,胺碘酮同时也很"危险"——其心脏外副作用远远多于其他抗心律失常药物,可以累及甲状腺、肝脏、肺、眼部等多个组织器官。
①甲状腺:因含有碘(甲状腺激素合成的主要原料之一)而干扰甲状腺的代谢。服用胺碘酮既可以导致甲状腺功能亢进(甲亢),也可以导致甲状腺功能减低,发生率分别为2%和1~4%,一般停药后数月才能缓解,期间有时需要抗甲亢或补充甲状腺素治疗。
②肺:可以导致肺间质纤维化,是副作用中最危重的,多见于长期大量用药者。
患者可以出现咳嗽、气促、胸痛等表现,严重者可以致命。③肝脏:可以引起转氨酶升高,静脉制剂发生率高于口服,需要停药并给予保肝治疗。④胃肠道:可引起便秘、恶心、呕吐、食欲下降等,给予负荷量时明显,分次服药并与食物同服有助于减轻。⑤眼部:可导致角膜色素沉着,一般不会影响视力。⑥皮肤:可以导致光过敏和色素沉着,沉着的色素停药后1~2年才能消退。
此外,胺碘酮主要经由肝脏代谢,几乎不从肾脏排泄,因而肾功能不全者一般不需要调整剂量,但其会对其他多种肝脏代谢的药作用物产生影响,比如对于房颤患者最为重要的华法林,常用的地高辛及他汀类药物等。胺碘酮可以增强华法林的作用,使国际标准化比值(INR)升高,但程度因人而异(0~200%)。
联合用药时需要加强监测,这就可能为患者带来不便和潜在出血风险。同样地,胺碘酮也会增加地高辛和他汀类药物的血药浓度。地高辛治疗窗较窄,过量容易中毒,因此尽量不要联合用药,必须联合用药时地高辛也需要减量并监测血药浓度,这又会给患者带来风险和不便。
他汀与之联用时也需要减量,辛伐他汀剂量就不能超过20mg/日,否则会显著增加他汀的肌溶解副作用。
胺碘酮的禁忌症主要包括:①严重窦房结功能异常。②二或三度房室传导阻滞。③心动过缓引起晕厥者。④各种原因引起肺间质纤维化者。⑤对本品过敏者。对于本身心率较慢、QT间期偏长、血压偏低、存在肝或肺功能异常及严重心力衰竭患者应慎用。
胺碘酮很有效,心脏方面相对安全,但副作用多,有些甚至会导致严重的后果,且与其他药物的相互作用复杂。因此,房颤指南在长期节律控制方面对胺碘酮并非一线推荐,尤其是年轻患者,而将其作为其他药物无效或禁忌时的备选。
心率控制时的地位也远远不及β-阻滞剂(美托洛尔等)和非二氢吡啶类钙拮抗剂(地尔硫卓等)。对于合并其他结构性心脏病而不得不选择胺碘酮的患者,必须加强对其副作用的监测,包括:①血压(避免低血压)。
②心电图(可减慢心率15~20%,避免心动过缓;用药后可出现PR及QT间期延长、T波变低分裂,但并非停药指征)。③肝功能(抽血化验)。④甲状腺功能(每3~6个月抽血化验)。⑤肺功能、胸部X线平片或CT(每6~12个月)。⑥眼科。
最后,需要说明,胺碘酮可以通过胎盘和乳汁,因此对于小宝宝是不安全的。
我们不否认胺碘酮的效果,也曾目睹其副作用给患者带来的伤害和不便。我们的观点与指南一致,不推荐胺碘酮长期治疗,必须应用时请加强监测。(本文综合自健康时报、搜狐健康马长生自媒体)
