丁甘仁经典医案赏析 丁甘仁医案赏析 (转载)

翁某,女,经停九月,胃纳不旺月事不以时下者,责之冲任。冲血海,隶于阳明,阳明者胃也。饮食入胃,化生精血,营出中焦。阳明虚则不能化生精血,下注冲任,太冲不盛,经从何来?故当从二阳发病主治,拟《金匮要略》温经汤加味。

全当归6g,阿胶珠6g,紫丹参6g,赤、白芍各4.5g,川桂枝1.2g,吴茱萸1.2g,半夏6g,炙甘草1.5g,茺蔚子9g,川芎2.4g,粉丹皮4.5g,生姜2片,红枣2枚(《丁甘仁医案?调经》上海科学技术出版社1960年版)松原市中医院推拿按摩科赵东奇

简析:此系化源不足,太冲脉虚之闭经案。古谓“冲脉为月经之本”。因冲脉隶于阳明,为气血生化之所,唐容川谓其“导气于上,导血于上,通于肾,”并且“人所受谷气,清者为营,浊者为卫……营血虽生于心,而取汁则在中焦”(《医经精义》),故谓营出中焦也。

阳明为气多血之乡,赖水谷之气滋养,故气血与水谷同盛衰,水谷之气盛则气血盛,水谷之气衰则气血亦衰。患者阳明脉衰,胃纳不旺,精血化源不足,血海空虚,无血以下注冲任,而经从何来?故月经不以时下。

张山雷谓:“太冲为血海,并阳明之经而行,故阳明病则冲脉衰,女子不月”(《张山雷医集?女科辑要笺正》)。丁氏指出,月事不以时下,当从二阳发病主治。“二阳者,阳明胃也”(《医宗金?妇科》),治与温经汤,实耐人寻味。

温经汤系《金匮要略》治“妇人年五十所,病下利(血)十日不止”之方。因其功能温经散寒,养血祛瘀,后世视为调经之祖方。《女科要旨》谓温经汤中吴茱萸之驱寒,麦冬之滋燥,半夏之顺气,生姜之去秽,无不以“治阳明为主”,并指出“无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少,善用之无不应手取效”,诚妙不可言,且有“崩闭不育各探幽”之句,乃陈修园父子终生探索之经验。

以药测证,患者阳明津液尚未涸极,胃燥不甚,故方中以大枣易麦冬、人参,加丹参、茺蔚子活血调经。案后虽无复诊追述疗效,其立论层次分明,条理清晰,语言流畅,章法可循,是一份运用奇经学说之案例。

顾名思义,温经汤究偏辛温,不可泛用于血热阴虚之体。《蒲辅周医疗经验》指出温经汤宜于“小腹发凉,喜热畏寒”之属寒者,可资参政。

肝阳挟痰上犯 头眩泛恶

赵某,风阳上扰,巅顶为病,痰湿内阻,胃失和降。所以耳鸣失聪,两目红赤者,风阳之为患也。所以头眩泛恶者,胃气不降也。舌质红苔黄,脉弦数,阴亏于下,阳浮于上,为象显然。治宜熄风清肝,而化痰浊。薄荷叶2.4g,煅决明12g,净蕤仁6g,半夏4.5g,冬桑叶9g,炒竹茹4.5g,甘菊花9g,夏枯花4.5g,嫩钩藤9g,后入。(《丁甘仁医案?肝气肝阳》)

简析:本案肝阳上亢,阴虚挟痰上逆之案例。丁氏从病机之因果阐述,层层搜剥,说理透彻。肝为风木之脏,秉性刚愎,赖肾水以涵,方能遂其冲和条达之性。肾阴虚者,肝阳易炽,而更生风。风阳上扰巅顶,蒙蔽清窍,故耳鸣失聪,视物模糊。风木过动,必犯阳明,胃失和降,浊阴生痰,且随风阳逆升而头眩呕恶。至于舌红,苔黄,脉弦数及两目红赤,亦肝阳所多见。故指其“阴虚于下,阳浮于上”,还应兼见痰浊之病机。

阴虚挟痰之证,最难用药,刚燥动风阳,滋腻助痰浊。丁氏宗叶天士“阳冒不潜法当理偏就和”之治,选药九味,甚为允当。据张山雷《本草正义》、《脏腑药式补正》所载,大意谓桑叶、菊花、薄荷、钩藤疏散肝热,且能熄风;半夏、竹茹降逆化痰;石决明、蕤仁藏肝阳,涵敛虚火。

夏枯草(花)解内热,缓肝火,疏厥阴气滞。诸药共建清肝熄风而化痰浊之功。处方看似平淡无奇,实则将阴虚挟痰之复杂病症,处理极为熨贴。且符合王孟英“滋阴调肝而不腻,祛饮利痰而不燥”之用药手法。因气达火清痰消,不补阴而阴自足矣。

湿蕴少阳阳明 身热汗不解

一诊:杨某,湿温七天,身热有汗不解,午后入夜尤甚。口苦而干,渴不多饮。脉濡滑带数,舌苔薄腻。伏邪蕴湿,逗留膜原,少阳阳明为病。进达原饮宣化不应,今拟柴葛解肌汤加味。软柴胡2.4g,清水豆卷12g,仙半夏4.5g,六一散(包)9g,粉葛根4.5g,赤苓9g,六神曲9g,泽泻4.5g,甘露消毒丹(包)12g。

二诊:服药两剂,身热较前大减。胸脘不舒,纳减少寐。余邪湿热未尽,胃不和则卧不安。脉濡滑,苔薄腻微黄。今拟芳香淡渗,以除余邪。更当避风节食,不致反复为要。于上方去软柴胡、葛根、六神曲、泽泻、六一散,加佩兰叶、广藿香各4.5g,通草、佛手各2.5g,枳实3g,炒秫米(包)9g,炒麦芽12g,益元散(包)9g。(《丁甘仁医案?湿温》)

简析:湿温以身热不扬,头身困重,恶寒体倦,胸闷不饥,苔腻脉濡为主要症状。因病变缓慢,邪在气分阶段较长。见证有湿盛、热盛及湿热并重之别。初期总以中焦脾胃为病变中心。本案见口苦而干,脉濡滑带数,当属热重于湿。张锡纯谓达原饮为治瘟疫初得之方,此为邪留膜原,与达原饮之“偏于辛温香燥”显然不宜。

黄文东氏谓丁师甘仁治疗湿温有“如邪留膜原,寒热往来,苔腻脉濡滑,用柴葛解肌、甘露消毒丹”之例。患者临床表现,系邪在少阳阳明,故选用柴葛解肌汤两解少阳阳明之邪。

《瘟疫明辨》有“半表半里发热……或兼见表里症,治用柴葛解汤”之文。但柴葛解肌汤药味繁杂,故文中又指出“里热多而表热少,虽有当用表药之症,不过葛根、柴胡、淡豉而已”。丁氏否定了叶天士“柴胡却肝阴,葛根竭胃液”之观点,宗戴天章之说,取其三味,并以清热利湿之清水豆卷易豆豉,更贴切病情。甘露消毒丹乃清热化湿解毒之剂,合茯苓、泽泻、六一散、半夏助其和胃利湿。因选药精致,组方缜密,仅服药2剂,病症即见减轻。

复诊时身热大减,仍见胸脘不舒,纳减少寐等“湿热未尽,胃不和则卧不安”之证,故于方中减去柴胡、葛根,以半夏秫米汤合益元散和胃利湿安神。更用芳香之藿香、佩兰、佛手助甘露消毒丹化湿解毒以清余邪。全过程治以宣气化湿、疏瀹气机,使难速已之湿温,迅即康复。