[转载]叶天士《临证指南医案》淋证辨治

叶天士《临证指南医案》淋证辨治

广西中医学院第一附属医院肾内科 谢丽萍

摘 要:历代医家对淋证有诸多论述,清代杰出医学家叶天士《临证指南医案》对淋证辨治有独到处。笔者在临床实践中运用书中诸方药,疗效显著,故总结叶氏淋证辨治五法治淋五法:分利法、养阴澄源法、通阳法、清利火腑法、提壶揭盖法。其立法处方,切中病机,用药药味精专而药性平和,对淋证的辨证治疗有一定的指导意义。

关键词:叶天士;《临证指南医案》;淋证;辨治

淋证是以排尿不畅,尿频、尿急,甚至尿痛为主要表现的病证。淋证始见于《素问.六元正纪大论》曰“阴阳司天之政,初之气小便黄赤,甚则淋。”历代诸多医家对淋证均有论述。如《金匮要略.五脏篇》曰:“热在下焦则属血,亦令淋秘不通。

”叶天士,清代杰出医学家,以温病称著于世,其治疗内、外、妇科杂证之功力在《临证指南医案》一书足可见证。其辨证析病,圆机活变,选方用药,切中病机,精专而效如桴鼓。其对淋证辨治亦有独到之处。笔者通过学习《临证指南医案.淋浊门》,在临床实践中运用书中诸方药,疗效显著。现重温并总结叶氏淋证辨治五法如下:

一、 分利法

分利之法主治淋证湿热下注(即热淋证)者,临床表现多见:小便淋沥涩痛,尿道灼热,少腹拘急,或见口干口苦,或见寒热,苔黄腻,脉濡数等。方药选用:萆薢、淡竹叶、瞿麦、赤苓、木通、扁蓄。如溺痛偏甚者,去瞿麦、扁蓄加茵陈、海金沙。分利之后,湿热大减,溺痛减轻,如见伤阴,则改养阴通腑之法,方药选用生地、阿胶、猪苓、泽泻、山栀、丹皮以善后。

二、养阴澄源法

此法主治素体阴虚兼湿热下注者,或淋证反作,久用分利清热药见有伤阴者。临证多见:溺痛不甚,仅见小便短赤、频急,灼热感,或见腰膝酸软、口干、寐差多梦,遗精,舌淡红,脉细数,甚则见盗汗,午后潮热等。方药选用:六味去山萸肉以养阴而治其本,加用车前、牛膝、黄柏、萆薢清利下焦之热而澄其源。

如伴遗精频作,茎中或阴道痛痒,下腹坚满者,又当辨为足太阴经病,缘由下焦先蕴湿热,热阻气郁,撑满于膀胱所致,治用养阴通腑以澄其源,方选仲景五苓散。

三、通阳法

主治下焦阳气不通(下焦阳不流行)所致之淋证。除见淋证主症外,以下腹胀甚,畏寒喜暖而拒按,尿短,排尿不畅,临厕努挣为主。方药选用:乌药1钱、益智仁5分、远志4分、琥珀5分、川太3钱、赤芍3钱。方中乌药温阳通气,远志通窍琥珀通淋。

若《神农本草经》云:“乌药气味辛、温,主膀胱肾间冷气攻冲背脊”;“益智仁气味辛、温,主遗精虚漏,小便余沥”;“琥珀气味甘、平,主通五淋”。诸药合用,使下焦阳气通达流行,则胀减溲畅而病愈。

四、清利火腑法

火腑乃小肠是也。此法主治心火下移小肠(或热入膀胱)者。症见:小溲血淋,淋沥涩痛,茎中尤痛,或见心烦口疮,口渴欲饮,舌尖红,苔黄,脉数或沉实。(1)轻证:方选用导赤散,生地用细者,加瞿麦。(2)重证:用药以苦先入心,而小肠火腑亦当用苦味通之。

“用药以苦先入心,而小肠火腑,非若苦不通也。”方药用黄柏、川连、生地、茯苓、茯神、丹参、桔梗、石菖蒲等,其中黄柏、川连味苦上入于心,下入小肠通其郁热,待心火之亢及小肠火热消减之后,再用轻证之法治之即可。

(3)如偏重于淋浊,小肠热象不甚者,亦可用分清饮,加山栀以其苦寒清小肠之热,加丹皮祛火,猪苓、茯苓分利湿浊。如偏重于血淋,且尿痛轻,脉沉实或形色苍黑者,或用导赤散加知母、黄柏,或用芦荟、山栀子、郁李仁、红花、当归、酒大黄、龙胆草、丹皮,其中芦荟、山栀子、龙胆草、丹皮直泻心肝之实火,佐红花、当归、酒大黄活血祛瘀以推陈出新。

五、提壶揭盖法

此法主治气闭成淋者。上焦气闭引起下焦阻塞不通,小便短赤涩痛,或排尿困难,或尿闭,与下焦阳气不通之症状相似,但无下焦阳气不足之症。治当以提壶揭盖法,方药选用:紫苑、枇杷叶、杏仁、栝楼皮、降香、郁金、黑山栀。其中紫苑、枇杷叶、杏仁、栝楼皮宣肺理气,治水道之上源,降香、郁金通气开郁,水道之上源(肺、上焦)已通,则水道之下源(膀胱、下焦)自畅矣。

历代医家对淋证的论述颇多,治法各异,但叶氏所立治淋五法中养阴澄源法、通阳法、提壶揭盖法较为独特。叶氏治淋辨理清晰,立法明确,切中病机,用药药味精专而药性平和,故疗效显著。在临床运用中如能辨证准确,按图索骥,定能收拔刺雪污之效。