冯世纶经方 冯世纶:经方治闭经

    患者主诉月经不调6年,闭经三月余。患者2008年10月开始即出现月经不调,经中西医治疗未见明显效果,3月前出现闭经,于昨日查性激素六项:雌二醇降低,促卵泡生成素升高,遂求治于中医。刻下症见:月经不行,时感身热,盗汗出,面部双颊大片色斑,口中和,大便可,小便正常,思虑多而眠差、早醒,凌晨2点即醒,无恶寒,无腹痛,无四逆,舌暗淡苔白腻脉细。

    辨六经:患者身热、盗汗,不恶寒,此为有热,即为阳也;又无头痛、身痛、恶寒等表证,亦无口干思饮、便干、尿黄之阳明里热之象,故遵胡希恕意:半表半里为证复杂多变,与其求之于正面,不若求之于侧面,故依排除法辨之。

该患为阳证,不在表,不在里,即在半表半里;又无四逆、尿频、水肿等明显下寒之象,排除上热下寒之厥阴,即为少阳;月经不行、口中和、舌淡苔白腻,为太阴血虚水盛之象。故辨六经为少阳太阴合病。

    辨方证:辨方证时当结合痰饮、瘀血、食积等病理产物。该患者闭经、眠差,思虑多为血虚之象,血虚胞宫不充,则月经量少而致血枯经闭;心神失养则思虑多、失眠。血水同源,血不利则病水,故血虚者必水盛,结合舌脉可证实。

又面部生斑,或为血瘀,或为水饮上犯,该患者生斑日久,舌暗淡有齿痕,苔白腻,脉细,即血瘀水饮兼而有之,故辨证为少阳太阴血虚水盛兼有瘀血,因此辨方证为四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸方证。以四逆散清泄少阳之热,当归芍药散养血利水、桂枝茯苓丸活血化瘀。

    用药:柴胡12克,白芍10克,枳实10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,茯苓12克,苍术18克,桂枝10克,丹皮10克,桃仁10克,泽泻12克,7剂,水煎服,分两次温服。

    二诊:服后感易饿,心烦,口干,双手灼热,眠好转,晨起能够睡到4点,面部色素沉着好转,晨起腹部不适,无腹痛腹泻,舌暗淡有齿痕,苔白腻,脉细。

    辨六经同前,但热象稍重,故加咸寒除瘀之虫、活血养血调经之益母草、破血之卷柏,以增强清热、补血、活血化瘀之功。

    处方:上方加卷柏30克,益母草15克,虫6克,7剂,水煎服,分两次温服。

    三诊:月经未行,诸症好转,但双下肢其湿疹,瘙痒,外阴亦痒,心烦,手足热,舌暗淡有齿痕,苔白腻,脉细。此诊因出现双下肢瘙痒,根据《伤寒论》第23条:"……面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

"由此看出,身痒为邪在表,汗出不彻所致,胡老常以桂枝加荆芥防风白蒺藜加减,小发汗以解表,防止其传变入里。故此诊循胡希恕用药经验,随证选用此方加减。

    用药:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,荊芥10克,防风10克,白蒺藜15克,沙苑子12克,当归10克,赤小豆15克,生薏苡仁30克,生姜15克,大枣4枚(掰开),7剂。

    四诊:患者诉前症均减,外阴痒已,月经未行,B超示子宫内膜未增厚,腰痛不能直腰,手心热减,下肢仍有湿疹,较前减轻,痒减,大便溏日2~3行,小便多,舌淡有齿痕,苔白微腻脉细。

    患者湿疹已不明显,血虚水盛兼瘀复成为主要矛盾,故继续予四逆散合当归芍药散合赤小豆当归散,养血利水化瘀,加川断、仙灵脾补肾强壮,加沙苑子祛风止痒,针对余留表证。

    用药:柴胡12克,白芍10克,枳实10克,炙甘草6克,当归10克,川芎6克,茯苓12克,苍术10克,泽泻10克,仙灵脾12克,川断12克,赤小豆10克,沙苑子15克,7剂。

    五诊:湿疹已,月经未行,近斑秃,面色素沉着,上唇颤动,大便日一行,月经未行,舌淡有齿痕,苔白微腻脉细。湿疹已,故继续治以养血利水化瘀为主,方用当归芍药散合桂枝茯苓丸加卷柏。

    用药:当归10克,川芎6克,白芍10克,茯苓12克,苍术10克,泽泻15克,桂枝10克,丹皮10克,桃仁10克,卷柏30克,7剂。

    六诊:月经仍未行,已经闭经半年,斑秃已,面色素沉着,腰痛,大便日一行,苔白脉细。考虑活血力量尚不足,继续上方加用大黄虫丸10丸,每日1丸。

    七诊:月经未行,腰痛已,近一周乳腺胀痛,右侧加重,咽痛,口苦,面部色素沉着显减,面部较前有光泽,无腹胀,无口干,大便日一行,舌淡红苔薄白脉细。患者口干、口苦、咽痛、胸痛,此为少阳阳明合病,治以小柴胡加桔梗、石膏、陈皮、王不留行。

    用药:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,炙甘草6克,王不留行10克,桔梗10克,生石膏45克,陈皮30克,生姜3片,大枣4枚,7剂。

    八诊:患者诉"好几年没这么舒服过",上方自行服用2周,月经于昨日行,乳房胀痛已,咽痛已,口苦已,眠可,面部色斑显减,仅有时饭后恶心,口中和,余无不适,大便日二行,舌淡红苔白脉细。诸症已不明显,饭后恶心,但口中和,排除少阳,考虑为太阴轻症,予茯苓饮加半夏,7剂,后于2014年10月11日随访,诸症已愈。

    【按】 该患者月经不调6年余,闭经3个月,共经9诊次,服药3月余而愈,月经病因其特殊周期性,本来缠绵难愈,故非随证无以为效,即使随证,尚需调整2~3个周期才能巩固。该患者初期少阳太阴合病,后出现太阳、太阴、少阳阳明,末诊为太阴轻症,说明疾病过程中六经不是一成不变的,临床中,应各随其症,先辨六经,继辨方证,方能更好适应机体的状态而愈。