张仲景四逆汤 以四逆汤为基础的附方
通脉四逆汤是用来治疗心肾阳虚,阴盛格阳证的。我们在前面讲到反佐用药,反佐方法时曾经举到过相应的病例。也是阴寒内盛,格阳于外,所以证候当中反映的这种四逆汤证本身是里寒,四肢厥逆、恶寒蜷卧、可以下利清谷这些基本表现,脉微欲绝,但加上有外热表现,身反不恶寒、其人面色赤是一种真寒假热,其临床上掀衣被这种(表现)有,但很多表现为一种烦躁,局部面红,特别是精神上一种烦躁,这个多见一些。
所以用四逆汤倍用干姜,一两半变三两,附子一枚变成大的,这其中是增强了姜附的力量,尤其加倍的干姜。
这实际上体现了一种固守中焦,因为干姜是守而不走,固守阳气。附子走十二经,走而不守。所以两个同样加量的时候特别重视干姜,是和这种守而不走这个特点有关。这个方子较通脉四逆汤运用的时候利用反佐的方法,可以用通脉四逆加猪胆汁汤,这是作为四逆汤附方,很有代表性的一个方。
四逆加人参汤,涉及到这个问题,历来又有一种看法,像柯韵伯,《伤寒来苏集》的作者,他认为四逆汤里边本身就有人参,他说《伤寒论》上有些方是传抄当中抄掉了,他用来作为根据,他说茯苓四逆汤里边就有人参。但是作为传抄也好,四逆汤的系列里本身有四逆加人参汤,那说明四逆汤里头没有,需要用他才加。
针对这个说法也有医家认为,桂枝加桂汤不是本来就有桂枝又加了桂吗?四逆加人参汤可以是四逆汤里本来有人参,又加人参,心肾阳虚更重了,增加补的力量这个看法。
但多数认为四逆汤本身里边原方没有人参,所以阳气虚衰重了,防止他的气脱(而)加人参。所以他组成是四逆汤加人参,功用在回阳救逆的基础上增加益气固脱的力量,所以心肾阳虚,恶寒蜷卧,这是原有四逆汤证的代表。
这个脉微而复自下利,利虽止,余证犹在。本来下利止了,应该说阳气来复,其他四肢厥逆,恶寒蜷卧这些仍然存在,那说明他不是阳复,不是阳气来复以后利止,而是无利可下。也就是说阳虚达到阴液也不足了,那更重了,在四逆汤基础上加人参,能够气阴双补,既能补气,又能益阴。所以仲景的一味药变化,病机轻重相应的变化了。
白通汤也是比较有名的四逆汤加减方剂,这个特点里边是加了葱白,没有用甘草。由于它用于戴阳证,所以功效破阴回阳,还是回阳救逆的意思,贯通上下,它又阳气通畅,通阳。否则阴寒内盛格阳于上了,出现戴阳证,所以出现心烦,阴盛戴阳面赤。
在原有四逆汤证基础上,手足逆冷、下利脉微这个基础上厥逆无脉,用白通汤还可以加猪胆汁、人尿,用白通汤体现面赤上部为主,戴阳于上,所以要通阳。在温阳祛寒的同时,通阳治疗戴阳证,用葱白能够温阳,能够通阳。甘草呢,甘者缓也,容易阻滞,所以这样一个调整。这是分别针对像通脉四逆汤是阴盛格阳证,这个(是)阴盛戴阳证。
