缺血性肌肉挛缩顾玉东 小儿缺血性肌挛缩的防治
【摘要】 目的:探讨小儿前臂缺血性肌挛缩的临床分期、预防及其治疗方法。方法:将前臂缺血性肌挛缩划分为急性缺血期、挛缩期和畸形固定期。急性缺血期采用筋膜切开减压术8例;挛缩期采用神经血管松解术13例,坏死肌肉和神经切除神经移植、肌腱移位术1例;畸形固定期采用屈肌起点下移术11例,其中1例作过肌腱延长术。
结果:2个月~15年随访,急性缺血期优8例;挛缩进行期神经、血管松解术7例中,优良率85.
7%;挛缩恢复期神经松解术6例中,优良率66.7%;畸形固定期屈肌起点滑移术11例中,优良率73.3%,其中2例曾作过神经、血管松解术,1例作过肌腱延长术,术后畸形复发。结论:急性缺血期筋膜切开减压术、挛缩期积极的神经松解术及畸形固定期前臂屈肌起点滑移术是最有效的治疗方法。
【关键词】 前臂 缺血 肌挛缩
资料与方法
1992~2007年收治小儿前臂缺血性肌挛缩28例,男23例,女5例,年龄3~14岁,平均7.6岁。致伤原因:继发于肱骨髁上骨折10例,肱骨内髁骨折2例,肱骨外髁骨折1例,前臂骨折5例,桡骨头脱位1例,前臂挤压伤(交通事故、重物压伤)2例,前臂跌倒后软组织挫伤2例,中毒昏迷后上肢受压2例,不明原因3例,在骨关节损伤21例中14例因外固定过紧而加重病情。
本组28例,手术34次,以下按手术例次统计。临床分期:急性缺血期8例,挛缩期13例,畸形固定期11例。畸形固定期均采用屈肌起点滑移术,其中2例曾在挛缩期作过神经、血管松解术,1例在畸形期作过肌腱延长术。
治疗方法:①急性缺血期(8例):伤后24小时以内。立即进行筋膜切开减压术。经绕肱骨内上髁的"V"形切口或肘下偏尺侧纵形小切口彻底切开深筋膜,根据肢体的肿胀和运动、感觉碍程度,可调节皮肤切口的长度,一般采用小切口,先将手术视野内的切开深筋膜,再用长柄组织剪经皮下剪开切口远、近侧深筋膜。
重者采用"V"形切口,切口远端至前臂上1/4处。尽量避免采用小"S"切口。术前解除外固定。术中行骨折复位和血管修复。术后用甘露醇脱水。
② 挛缩期(13例):伤后24小时~6个月。随时进行神经、血管松解术。经绕肱骨内上髁的"V"形切口彻底松解肘部正中神经、肱动脉及尺神经,必要时经肘外侧纵形切口松解桡神经。同时切开深筋膜,用长柄组织剪经皮下剪开切口远侧深筋膜。
③畸形固定期(11例):筋膜及神经松解后6个月以上行功能重建术。我们只作过肌腱延长术(1例)和前臂屈刚起点滑移术(11例)。前臂屈肌起点滑移术:经肘内侧"V"形切口或小"S"形切口,先分离尺神经和正中神经予以保护,然后切断前臂屈肌起始部,将前臂屈肌向远侧推移直至腕关节和手指能够伸直为止。在合并前臂旋前畸形时,也要切除旋前方肌,切断骨间膜的挛缩部位。
结 果
2个月~15年随访。急性缺血期(8例):优8例;挛缩进行期(1个月以内,7例):神经、血管松解术7例中,优4例,良2例,可1例,优良率85.7%,坏死肌肉、神经移植、肌腱移位术1例,效果差;挛缩恢复期(1~2个月,6例):神经松解术优2例,良2例,可1例,差1例,优良率66.
7%;畸形固定期(11例):屈肌起点滑移术1l例中,优5例,良3例,可2例,差1例,优良率73.7%,其中2例曾在挛缩期作过神经、血管松解术,1例在畸形期作过肌腱延长术,因畸形复发,再行屈肌起点滑移术,但手术仍未成功。
讨 论
预防:早期发现、早期诊断,正确分析外伤性质、损伤程度,及时处理,时刻警惕骨筋膜室综合征的发生。及早复位骨折移位和关节脱位,复位时粗暴和反复的操作也可成为本症的原因,最好能1次成功,严禁外固定过紧,严密观察病情变化。抬高肢体,前臂肿胀明显者可用甘露醇脱水。一旦出现骨筋膜室综合征的前期症状,就要立即采取有效措施,调整外固定或解除外固定.改用其他固定方法,用甘露醇脱水,以阻止病情进一步发展。
临床分期:①急性缺血期(早期):伤后24小时以内。此时濒临缺血性肌挛缩,只发生极少量的肌坏死,大量肌肉仍属可逆性损害,经积极抢救后可不影响患肢的功能,或影响极小。②挛缩期(中期):伤后24小时~6个月。
此时肌肉和神经已发生变性和坏死,先是因组织缺血-水肿恶性循环,组织变性和坏死继续在发展,故称为挛缩进行期,一般在1个月以内。后为炎性渗出物逐渐被吸收,坏死组织进一步纤维化,残存的组织细胞开始再生和修复,故称为挛缩恢复期,但此期由于挛缩组织的压迫,可阻止组织再生和修复,变性和坏死也并未完全停止。③畸形固定期(晚期):伤后6个月以上。此时肌肉纤维化、挛缩、再生和修复过程已停止,遗留永久性畸形。
治疗方法的选择:①急性缺血期:症状发生后立即进行筋膜切开减压术是已共认的治疗原则。可把疼痛的四性,即疼痛的广泛性、难忍性、灼胀性及敏感性作为早期诊断的重要依据。首先要祛除包扎过紧的外固定,然后深筋膜切开的同时进行必要的骨折固定或血管探查修复术等。
在深筋膜切开减压术之前还可试用甘露醇脱水、扩血管制剂及抗氧自由基制剂等治疗。②挛缩期:目前对此期的治疗尚无统一的认识。传统的观点是急性缺血期过后肌肉已发生变性和坏死,即使及时治疗也会遗留不同程度的残疾,而且早期局部抵抗力下降,极易招致感染,不宜手术治疗,一般以保守治疗维持组织无菌性坏死为宜[1],只是选择重症病例积极进行坏死肌肉切除、神经肌肉减压术[2,3]。
一般采用保守治疗,消极等待晚期畸形矫正和功能重建术。我们认为此期治疗非常重要,尤其在挛缩进行期由于组织缺血-水肿恶性循环所致的进行性组织变性的恶果不亚于急性缺血引起的后果,应将被动的治疗改为积极的手术治疗,随时进行神经、血管松解术。
挛缩恢复期持久的瘢痕压迫不利于后期功能恢复,故也不应放弃神经松解术。③畸形固定期:以功能重建为主,其方法较多,根据病情和医生的经验可选用肌腱延长术、肌腱移位术、屈肌起点滑移术、截骨术、肌肉移植或移位术等。
对1例较轻的小儿病例施行过肌腱延长术,但后期畸形再次复发[3]。④原因不明的前臂屈肌挛缩:本组3例不能查明其原因,其临床症状与缺血性肌挛缩的畸形固定期基本相同,是否与宫内损伤、产伤或发育障碍有关,有待进一步探讨。其治疗原则同缺血性肌挛缩畸形固定期的治疗。
【参考文献】 1 蒋电明,安洪,毛莉颖甜.屈肌起点滑移术治疗前臂缺血性肌挛缩.中华手外科杂志,1998,14(1):32. 2 顾玉东.重视前臂及手部缺血性肌挛缩的防治.中华手外科杂志,1993,9(1):2. 3 李炳万,李大村,李中檀.前臂屈肌群下移治疗前臂缺血性肌挛缩.中华手外科杂志,1996,12(2):86.
