伤寒论398条原文及译文 白话伤寒论29)并病
48、二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之;若发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。
今天说的内容比较复杂,首先我们解释一下“并病”。前面讲到葛根汤的时候说过“合病”。我们可以这样理解:如果是两个经或者两经以上同时发病就为“合病”;如果是两经或者两经以上先后相继发病就为“并病”。这个条论说的“二阳并病”就是太阳经病传入阳明经,这个时候太阳经和阳明经的病症都存在,所以就是“并病”。
从临床很多病人的症状看,很多时候都是“合病”或者“并病”的情况。这里就有表里相传,有脏腑相传,还有脏腑生克相传的情况。所以“并病
“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。”此条开头就冠名“二阳并病”后面讲了是太阳与阳明二经相继发病的原因。本来说的是太阳病,发汗是顺治法,但是因为发汗不彻底,在表的邪气没有祛除,就有可能传到阳明经。发汗不彻底的时候我们可以在用“桂枝汤”发汗,防止病邪内入阳明。
当然我们学习的过程会发现,太阳病没有很好的解决,可以相传到任何的其他经。比如太阳传少阳,太阳传少阴、太阴等情况。这里说了病邪传入阳明经的基本“外证”即“不恶寒,续自微汗出”。在阳明篇我们会知道阳明病的“外证”为:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。
我们这里没有强调“身热”与“反恶热”的症状。其实这里的转属阳明后的“外证”可以有“身热”的情况。因为学习阳明篇会知道,阳明经气多血多,一片“热”象。所以一定是“不恶寒”的。
如果加上“口渴”就可以确定属于胡希恕老师说的“阳明病为温病”的说法。只不过这里还没有强调“反恶热”。大家一定要清楚“不恶寒”不代表“一定恶热”。当病邪没有完全进入阳明经的时候,是可以不一定“反恶热”的。因为这个是太阳传入阳明的过程中的情况。所以还没有全部呈现出“热”的内盛。
“续自微汗出”因为阳明病还有一个特有的症状那就是“阳明病,法多汗”。这里的汗与“桂枝汤”自汗出不一样。因为桂枝汤的汗出伴随着“恶风、恶寒”的情况。这里的“续自微汗出,不恶寒”是在警告我们临床辨别“太阳桂枝汤的出汗”与“阳明病出汗”的不同点。有一分恶寒就有一份表。这里没有了“恶寒”所以这里的“汗出”就不是太阳病的范畴了。
转属阳明后的“汗出不恶寒”是因为病邪影响了阳明经,而阳明气血多,阳气盛,內实逐渐形成,比如阳明经的热或者阳明腑实后的热就像开了锅的“象”蒸腾身体津液外出,所以“阳明病,法多汗”,这里的汗多,是内热蒸腾导致的。
表证入里了,阳明里热盛了,自然也就不恶寒了。慢慢就会恶热。一旦阳明内饰热蒸腾身体津液,导致津液衰败,也会有生命危险的。所以倪海厦先生说“阳明病无死法”是不完全正确的。如果病人内虚,津液衰败而内传阳明也会有紧急“攻下”的情况,都是为了保护身体津液不会阳明内热伤害而已。
另外太阳病邪不除,是否一定入阳明经,还是少阴、太阴等经的区别,按照黄元御的观点,都是取决于病人本身的内气是否充足。身体偏热的病人多数会传入阳明;身体偏寒的病人多数会传入太阴。也就是黄元御说的“本气自病”导致了病邪传入阳经与阴经的不同。
“若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之”
大家学习太阳篇都已经知道了,太阳病的主治方法是“汗”法。到了但是在太阳篇我们也接触了“调胃承气汤”。这个是在阳明篇还会出现的。一旦病邪进入阳明,成为阳明腑实的内热证,主治方法应是“下”法。也就是“大小承气汤”的使用。但是学习中我们会知道,“承气汤”的“攻下”法使用一定要辨证准确,使用不能过早。否则会把表的邪气引入里,形成“坏病”,这样就比较麻烦了。
所以本条中的这句是在警示后学者临床药注意。如果太阳病症还没有完全入里,还有”发热、恶寒”的时候,就算有“阳明里实”的情况,比如“大便不通,而腹痛”的情况,也不能轻易使用“承气汤”去攻下。这个时候如果还有太阳病的存在,一定先使用“汗”法解表,如果使用攻下的方法就是“逆治”。这个前面的条论也说过。这里的情况建议大家参阅下面郑钦安先生的论述,十分重要。
“如此可小发汗”。这里解释了具体的治疗办法“小发汗”。这里就有了很多经方家的不同的认识了。前面条论讲过一个“小发汗”的情况,用的是“桂枝麻黄各半汤”“桂枝二麻黄一汤”“桂枝二越婢一汤”等。因此《医宗金鉴》中就建议小发汗使用这些汤剂。也有的经方家建议使用桂枝加葛根汤。当然好的针灸先生也可以使用针法发汗。
“设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之;”日本经方家认为“缘缘”为由浅入深,从一处扩大到全面;“正赤”为不夹杂其他颜色的赤红。刘渡舟先生解释了“指满面通红,而且从表皮到深层都很红。这种红色既不是局部发红,也不是浮红、泛红、嫩红,与虚阳上浮的面赤截然不同。
”形成的原因是因为表邪束缚,太阳与阳明经热不解导致的。所以应该“汗法”或者使用“熏蒸”的方法是病人“小汗出”即可。曹颖甫先生认为可以使用荆芥、防风、苏叶、僵蚕、蝉蜕等药物煎汤熏蒸头面。
“若发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。”
这里解释了因为太阳病发汗不扯,导致的诸多难以辨认的症状。病人外感邪气,发汗不彻底,一般身体阳盛的人会内入阳明经。阳明经热与太阳表邪内郁,阳热上蒸,或者因为之前服用的“发汗”剂,身体津液,血液随着上蒸面部,就会出现阳气怫郁面部。
但是这里要与上一段刘渡舟先生说的“虚阳上浮”有所鉴别。“虚阳上浮”的红色是“泛红”红色不深。这里的红色较深,而且原因明确是因为表邪束缚,阳明热郁不得外散,红色正赤。胡希恕先生认为这样的表证都比较重,而且一般太阳表的时候用汗法也不会轻易好。一般会牵扯到阳明腑实,或者少阳的情况才能好治愈。
由于汗出不彻底,内热无法排出,所以出现了后面的“其人烦躁”。之所以烦躁其实已经说明了,就是表皮束缚,阳明内热闭郁而烦躁。
“不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人气短,但坐”。病人出现的情况核心问题是内外表里的不通达导致的。病人这个时候会全身难受,因为病人太阳与阳明经同事发病,在表的寒邪束缚,在里的阳明经热外散不得,外影响四肢,内影响肠胃。所以不知道哪里难受。在腹中,按诊有没有阳明腑实的大便不通的情况。“阳明热上浮,内在的湿气上冲,肺气宣通不利,就会气短,躺着也难受,倒不如坐着好点。
“以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。”这里说还是要发汗才可以治愈。这里“脉涩”的说法各位经方家也都有说辞,但是也都有一定的道理。脉涩与通常的“脉滑”形成对比。涩脉不够通畅,脉来艰涩,滞涩不滑利,而且无力有时候伴有迟细,多数情况指的精亏血少,血流不畅。
前面见过,因为身体的汗液与津液、血液同源,这个时候再去发汗是不是不合适呢?所以郑钦安先生说这里应该是指的“正气不足”。还有的认为这里脉涩因为内在的气血虚了,而外在的表邪未除,不是因为过多出汗导致的,所以还是可以发汗的。
李士懋先生认为这里的“脉涩”为沉弦紧滞,是表寒邪凝滞收引,因为汗出不扯,寒邪未除导致的,所以还是要用汗法。所以按照教科书学习的学生经常不能理解涩脉而运用于临床。
我记得我小时候,爷爷外感发热,因为他老人家属于偏阳盛的体质,但是因为受风寒而发热,我就开了防风、荆芥、羌活等发汗剂。服用药后,发汗不是很好,我楼下读书下来,看到爷爷坐在沙发上,就面色发红,烦躁气短,全身不适。问他哪里不舒服他也说不上来。后来我决定让他老人家服用两碗热水,回屋里盖上厚厚的被子,到了晚饭时间,爷爷起床吃饭,说身体出汗一个多小时,感觉轻松,状态很好,食欲饭量也如常人。
下面是前人的一下观点,供大家参阅:
48、二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气佛郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气佛郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。
二阳并病,缘太阳初得病时,当发其汗,汗先出不通彻,因转属阳明,故谓之并病。
夫既属阳明,则水谷之汗相续不绝,肌表中进自见其微汗出,若果不恶寒,则太阳之证已罢,可以议下矣。
若太阳恶寒之病证不罢者,不可下,下之为治之逆。必须发汗,为治之顺。如此当知有小发汗、更发汗二法。
可小发汗,为偏于阳明在经之证。设面色缘缘正赤者,即面色有热色之象,为阳明之气怫郁在表,当以小发汗之剂解之;解之而不尽者,仍以药气熏之,中病则已。
若太阳经气俱病之重证发汗不彻,不足言,仅为阳气怫郁不得越。缘前此当发太阳之汗而不汗,热邪无从外出,其人内扰不安而烦躁,此烦躁由于不汗所致,与大青龙证之烦躁同例。
邪无定位,不知痛处,腹中、四肢皆阳明之所主,太阳之病邪并之,或乍在腹中,或乍在四肢,按之不可得其定位,呼出为阳,吸入为阴,阳阴之气不相交,故其人短气,然其人所以短气者,但坐,以汗出不彻以致阴阳之气不交,出入不利故也,更发其汗则愈。何以知汗出不彻?以脉滞涩不流利,故知其汗液不通也。
此一节,言太阳之病并于阳明也。
庞安常拟补麻黄汤,喻嘉言拟桂枝加葛根汤。二方俱隔靴搔痒(陈修园)
一、二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘(不断之意)正赤者,阳气(拂)〔怫〕郁在表,当解之熏之。若〔发〕汗(出)不彻,不足言阳气(拂)〔怫〕郁不得越(发、散之意),当汗不汗,其人(烦燥)〔躁烦〕,不知痛外,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出(而)不彻(之)故也,更发汗则愈。
何以知汗出不彻,以脉涩故知也。原文48
【郑论】 按太阳初病,渐至不恶寒独有热象,方为转属阳明,若已得汗而解,无发热,不得为转属阳明。即转属阳明,而太阳证未罢,胃未实,即不得妄下,下之则逆,可以小发汗者,是指太阳证未罢,里邪未实时也。若面色赤者,是内热怫郁之征,亦在可表可熏之例。
若汗出不彻,虽面赤即不得谓之怫郁不得越。至于当汗不汗,烦(燥)〔躁〕者,热攻于内,而内不安也,乍腹乍四肢,总以汗未出透,里气不畅也。然则何以知其汗出不彻乎?以脉涩知之。余常谓涩为血少,以此涩脉而定为汗出不彻,未免牵强,夫汗之彻与不彻,实系乎正气之旺与不旺,正气旺则邪必尽出无遗,何致有不彻之患哉?
【阐释】 发汗不彻,为太阳与阳明并病的主要原因。虽为并病,但表证仍然存在的时候,仍当用发汗的方法,而不能使用下法。原文所举诸种证状,皆汗出不彻之故。何以知其汗出不彻,原文云:以脉涩知之。郑氏谓:“涩为血少,此以涩脉而定为汗出不彻,未免牵强。
夫汗之彻与不彻,实系乎正气之旺与不旺,正气旺则邪必尽出无遗”。涩脉,《内经》谓参伍不调为涩,指下触觉脉搏的波动涩滞不流利,为血行障碍的脉象,汗闭或汗出不彻,虽可能见到这种脉象,究不常见,更不可能根据脉搏的涩滞,而预知其汗不彻的情况。郑氏之论,亦有足取。
(郑钦安)
【48】二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气拂郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气拂郁不得越,当汗不汗,其人烦躁,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。
病传阳明之腑,而太阳表证未罢,谓之二阳并病。以太阳初病,发汗不彻,经热内蒸,因而转属阳明。续自微汗出,而不恶寒,便是腑热作矣。腑热宜下,若太阳表证不罢者,不可下,下则表阳内陷,此之谓逆。如此可小发汗,以泻其表。
设表邪外盛,面色缘缘正赤者,此阳气拂郁在表,不得出路,郁蒸头面之故,当内解外熏,令其透彻。不得小汗,以致邪留。若发汗不彻,阳气拂郁,不得外越,其人胃气内遏,必至烦躁,又觉疼痛,其痛不知其处,或在腹中,或在四肢,按之绝不可得,而且隧路壅阻,呼吸短气。凡此诸证,皆坐以汗出不彻故也,更发其汗则愈。此何以知是汗出之不彻?以其脉涩,故知之也。涩者,阳郁而不滑利也。
拂郁,抑郁之意,《汉书·邹阳传》:大后拂郁泣血,《楚辞·七谏》:沉江心拂郁而内伤。熏法:以盆盛滚水,入被热熏,取汗最捷,宜于下部用之。(黄元御)
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出、不恶寒。若太阳证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。
当解之下「熏之」二字,当是「以汗」二字,始与上下文义相属。
一经未罢,又传一经,同病而后归并一经自病者,名曰并病。二阳者,太阳、阳明也。太阳初得病时发汗,汗出不彻,未尽之邪,因而转属阳明,若续自微微汗出,不恶寒反恶热,始为阳明可下之证。若不微微汗出,而恶寒者,则是太阳之表犹未罢,不可下也,下之为逆矣。
如已经发汗,尚有未尽之表,宜仍与麻桂各半汤,或桂枝二越婢一汤,小小发汗,以和其表,自可解也。缘缘,接连不已也,正赤,不杂他色也,谓满面接连赤色不已也。此由于汗出不彻,故阳气怫郁不得宣越,所以其人烦躁短气,脉涩,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,求之而不可得也。是皆邪气壅甚于经,漫无出路,但坐以汗出不彻之故耳。当更用大青龙汤或葛根汤,发其汗则愈矣。
面赤一证,劳损颧红,发于午后者,骨蒸阴虚也。格阳浮赤,兼厥利脉微者,阳虚也。赤色深重,潮热便干,里实也。赤色浅淡,恶寒无汗,表实也。短气脉涩,内因多气血虚,若外因短气,必气麤,是汗出不彻,邪气壅促胸中,不能布息之短气,非过汗伤气,气乏不足续息之短气也。外因脉涩必有力,是汗出不彻,邪气壅滞,荣卫不能流通之脉涩,非过汗伤液,液少不滋脉道之脉涩也。
【集注】
王肯堂曰:因病太阳,故当汗;因病阳明,故当小汗。先字最有次第,乃仲景之枢机也。下之以大、小承气,汗之以麻黄等汤。
程应旄曰:太阳既转属阳明,宜从阳明治矣。然恐转递之处,表邪去尚未尽,里邪乘其未深,两邪相持,而前后互见,是曰并病。纵使表少里多,终是带表之阳明也。太阳不应有腹痛,以邪无出路,意欲内攻,故乍在仍不知其处。
林澜曰:汗不彻者,脉必涩,非再汗邪奚自去乎?是知未汗则为并病,已汗即为转属阳明。未汗则为阳气怫郁在表,已汗则为汗出不彻。汗不彻者,必更汗之;转属者,必下除之;未汗者,可小发汗;怫郁者,可解之以汗。邪由不同,为病自不同,故施治亦不同耳。《医宗金鉴》
