冯世纶经方讲座 【冯世纶教授经方百案心解】面痛病在太少

由山西中医学院二附院高建忠医师在京随冯老抄方期间整理而成,前有临床效验,后有体会发挥,对学习和运用经方起到了非常好的示范与引导作用,曾分次在《中国中医药报-学术版》刊出,影响较大。

中国中医药报曾做编后按:“《冯世纶教授临证实录》系列文章到今天全部刊登完毕。从4月29日第一篇刊出,到现在两个多月时间,读者反响较大,反映对经方临床应用有了一个比较清晰和具体的认识,进而引发了对中医辨证论治和辨方证论治的思考。在此,感谢高建忠、余晖二位医师为普及经方知识所做的努力和对本报编辑部工作的支持。”

今予汇编转载,以飨读者:

高建忠 山西中医学院第二中医院

余晖 首都医科大学附属北京中医医院

韩某,女,80岁。2010年3月8日初诊

右侧颜面部阵发性疼痛2年余,触碰即痛,呈刺痛。西医诊断为“三叉神经痛”,给予口服“卡马西平”等药物及口服中药治疗,效果欠佳。伴见睡眠极差,晚上咽干、盗汗,入睡后小腿易“抽筋”,足冷,纳食尚可,饮食不慎易腹泻。右侧颈部淋巴结肿大。无口苦,无尿频,无心下痞满。舌苔白,脉细弦。辨六经属太阳、少阳合病,辨方证属柴胡桂枝汤加生石膏方证。

处方:

柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生石膏(同煎)45克,生姜15克,大枣4枚。6剂,水煎服。 2010年3月15日二诊:疼痛减轻,诸症明显好转。舌苔白,脉细弦。

上方加生龙骨、生牡蛎(同煎)各15克,苍术10克。6剂,水煎服。 2010年3月22日三诊:疼痛进一步减轻,睡眠基本正常,盗汗止,颈部淋巴结肿大减小,口中和,舌苔白,脉细。上方加吴茱萸10克。6剂,水煎服。 此后又复诊2次,上方稍作调整,继服12剂,临床治愈。

患者高龄,“三叉神经痛”病史已经2年有余,当属难治之疾。如从脏腑、经络辨证考虑,可能会想到脾气虚弱、肝郁血虚、肝经血瘀、胆经痰滞、风痰阻络等等,用方可能会选用补中益气汤、四物汤、逍遥散、血府逐瘀汤、补阳还五汤、温胆汤等方合用牵正散方加减化裁(前医即如此治疗)。冯世纶在本案中,直接用经方六经方证辨证法,认为病不在里而在表与半表半里,施以相应治法,取得了满意的疗效。

柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤方各取半量组合而成,其方证见于《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”从本条可以看出,柴胡桂枝汤方主治太阳表证未除,邪气又入少阳者,即太阳、少阳并病(也可用于太阳、少阳合病),具有和解少阳、外解太阳之功。

对“心下支结”的理解,一般注家多认为是一种心下部支撑结聚胀满的感觉。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中认为:“心下支结,支同“枝”,即两侧之意,心下两侧即胸胁部,心下支结即“胸胁苦满”的另一种说法。

”冯世纶在《解读张仲景医学》一书中也指出:“心下支结,支为侧之意,即心下两侧有结滞不快感,为胸胁苦满的轻微者。”对本方证的辨证,依据146条原文记录即可,临床每有相吻合者。冯世纶又指出其辨证要点是“小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见者。”

但本案中,患者的临床表现似乎并不符合条文记录,也不符合小柴胡汤证与桂枝汤证同时并见。仔细分析,冯世纶是依据右侧颜面部阵发性疼痛和盗汗,辨证为太阳证。依据脉细弦除外阳明证,结合咽干,辨为少阳证。试用柴胡桂枝汤加味治疗,取得明显疗效,反证方证辨证正确。二诊考虑到睡眠极差,易腹泻,当属饮停,故加用生龙骨、生牡蛎和苍术化饮安神。三诊考虑到二诊治饮有效,并有足冷,故加用温化寒饮之吴茱萸以加强化饮之力。

盗汗,即夜间入睡后出汗,醒则汗止。一般方书中认为盗汗属内伤杂病,多责之阴虚,也有责之气虚者。冯世纶指出,盗汗实属邪正交争、驱邪外出的一种表现,有感冒经“盗汗”而愈者即是明证。《伤寒论》第201条说:“阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。

”胡老在讲解本条时指出:“脉但浮而不紧,病仍在表,但津液有所丧失。热势更迫津外出,发为盗汗,故临床上切勿一见盗汗,辄用黄芪之类,可以考虑以小柴胡加石膏汤,清其里热,盗汗可止。

”(见《胡希恕讲伤寒杂病论》)冯世纶临证见之,盗汗多属“三阳病”,尤其多见于“太阳病”,治疗当以祛邪为主,切不可盲目滥用“养阴”、“补气”等药物留邪闭邪。每每见冯世纶临证以桂枝汤、葛根汤等方治疗盗汗,多收药进汗止之效。本案三诊时盗汗即止,当归于桂枝汤解外之功。

另外,如患者不以“盗汗”为主诉就诊时,多数医生很少去刻意问及晚上出汗吗?而冯世纶临证,几乎每例患者都要问到,只要患者回答“有点出汗”,或“有时睡时出汗”,冯世纶即会记录为盗汗,而施以相应祛邪方法。