孙天宇死亡原因 谭群友、孙天宇等:肺部冲击伤临床诊疗规范(建议)(2014)

谭群友 孙天宇 王如文 蒋建新 周景海 康珀铭 王正国

肺脏是冲击伤最易受损的靶器官之一。肺部冲击伤(blast lung injury,BLI)已成为战时及平时各种爆炸事件中最为常见的伤类之一。伊拉克战争中BLI发生率为7.3%,阿富汗战争中BLI发生率为11%。其伤情具有外轻内重、发展迅速等特点,严重威胁患者的生命,死亡率高。本规范(建议)旨在指导肺部冲击伤的临床诊疗。

一、诊断

BLI通常无明显胸部外伤,但有胸部外伤不能排除BLI的诊断。根据爆炸史,咳嗽、胸痛、呼吸困难等临床表现,血气分析[提示进行性加重的低氧血症、低血氧饱和度(blood oxygen saturation,SpO2)]及胸部X线片(提示肺渗出阴影)等可初步确诊。

(一)症状及体征

临床症状和体征取决于肺部受到冲击损伤的程度。轻者仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感。较重者可出现咳嗽、咯血或血痰,更严重者可出现明显的呼吸困难、发绀、躁动不安、抽搐以至窒息,口鼻部流出大量血性泡沫样或血性液体,叩诊时发现局部浊音,听诊时有呼吸音减弱,并可闻及较广泛的湿啰音。

部分患者伤后可出现典型的“呼吸暂停、心动过缓、低血压”的胸部冲击伤三联征,持续时间30~120s。BLI的临床征象在伤后早期相对平稳,但在伤后48h内可迅速发展,有的发展成为ARDS。

BLI常合并气胸、血气胸和多发性肋骨骨折,并出现相应的症状和体征。BLI可伴有空气栓塞,根据栓塞的部位不同可表现为咯血、视物模糊或失明、持续性胸痛、局灶性神经功能缺失、癫痫发作、昏迷、意识混乱、精神状态改变,巨大的栓塞可导致卒中、心肌梗死、脊髓梗死、肠缺血甚至死亡等严重后果。

(二)辅助检查

除依据受伤史、症状和体征外,下列辅助检查有助于肺冲击伤的诊断。

1、胸部X线片:如果条件允许,所有经历爆炸的患者均应进行胸部X线片检查。伤后4~6 h内即可在胸部X线片显示出肺部病变,主要表现为特征性蝴蝶形片状阴影。肋骨骨折、气胸、血胸等也可在胸部X线片上显示。通常,单纯BLI的肺部渗出阴影在伤后24~48 h可加重,但在1周内逐渐消散。

如影像学表现超过48 h仍在进行性加重,往往提示伴随肺炎、ARDS等其他病变。CT检查可见肺部边界不清的毛玻璃样阴影,可融合,有时可见肺实变影,还能发现部分胸部X线片未检出的肺损伤或肺部并发症,如少量气胸、血胸、肋骨骨折、纵隔血肿等。

2、动脉血气:重度BLI患者,常可见SaO2下降,PaO2明显降低,PaCO2大多呈下降趋势,而伴有胸壁损伤的患者则显示PaCO2升高。有时甚至在患者还未出现任何症状的时候就可查出SaO2降低。

3、肺部分流量:伤后早期就有显著变化,其变化程度与伤情基本一致,伤前肺部分流量多在5%以内,伤后最高达20%以上。

4、空气栓塞的检查:眼底镜下见视网膜血管内有气泡,舌部苍白或网状瘀斑,四肢皮肤呈红蓝色斑驳的颜色改变。心电图检查提示心律失常或心肌缺血。头部CT检查有时可见脑动脉内低密度条带。常规超声对肺冲击伤诊断意义不大,但经食管超声心动图及多普勒技术是诊断空气栓塞最灵敏的方法,建议将二者之一与呼气末二氧化碳(end-tidal partial pressure of CO2,PETCO2)、平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure,mPAP)或经皮二氧化碳(transeutaneous oxygen tension,PtCO2)联合应用。

(三)BLI严重程度分级

肺冲击伤程度的评估对于患者后送、指导治疗和预后预测等具有重要意义。见表1。

二、治疗原则

(一)转运

海拔变化可能会加重冲击波导致的肺气压伤。因此,怀疑有BLI患者,空运后送时应尽量降低飞行高度,空运过程中给予吸氧,并且密切监测SaO2,如患者合并有气胸,则在转运前应先行胸腔闭式引流,搬运时应使患者取头低于足部的左侧卧位旧。

(二)保持呼吸道通畅

有呼吸困难者应保持半坐位;有支气管痉挛者,可做颈部迷走神经封闭,或给予支气管扩张剂。气道内分泌物应及时吸出;如有严重上呼吸道阻塞或窒息危险时,应尽早行气管切开术。

(三)吸氧

BLI患者常有呼吸困难、SpO2下降等症状和体征,应尽早给予面罩或鼻插管给氧。如吸氧后仍不能纠正低氧血症,且Pa02/Fi02<200时,则需采取机械辅助通气。由于伤后肺潮气量变小、气道阻力增加、肺顺应性降低,一般可采用间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation,IPPV),以提高有效肺泡通气量,减少生理无效腔和肺分流。

如应用IPPV一定时间后PaO2仍<80mmHg(1 mmHg=0.

133 kPa),宜改用持续正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP),但在治疗前已有气栓者应禁用,在治疗过程中出现气栓时,也应立即停用。

(四)液体复苏

血容量不足时应及时输血输液,但严重BLI时肺泡膜损伤,肺毛细血管通透性增强,短时间内过量的液体复苏可促进或加重肺水肿,影响气体交换,甚至诱发ARDS。补液时应适当限制晶体液,多补充血浆、白蛋白等胶体制剂,胶体和晶体以1:1为宜,并加强血流动力学监测。

(五)并发症防治

1、防止肺水肿和保护心功能:给予脱水、利尿和强心药物,早期大剂量皮质类固醇激素对冲击伤所致的间质性肺水肿有较好的效果,但对于多发伤或伴有烧伤者大剂量激素可能增加感染的风险。

2、治疗气栓:怀疑有空气栓塞的患者,应予以辅助吸氧,其目的是改善气体交换及促进血管内的空气溶解。患者保持头低足高体位。单侧BLI应向健侧卧位,可减小患侧肺的肺泡内压,从而减小空气经肺泡血管瘘进入血管形成栓塞的风险,同时可采用健侧肺单肺通气,阻止患侧肺内气体流动。必要时可行高压氧治疗。

3、防治出血和感染:为防止继发出血,可适当予以止血药物。如有肺破裂伴大出血时,应立即手术,缝合肺裂口或行肺叶切除术。此外,适当应用抗生素预防感染。

4、气胸或血气胸:有气胸或血气胸的患者,可行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流,以促进萎陷的肺复张。如果患者出现不对称的呼吸音减低或休克表现,应当考虑张力性气胸的可能,需紧急处理,及时排除胸腔内高压气体旧。

5、防治弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)和低血钾:严重BLI时,可并发DIC和低血钾。对发生DIC的患者给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板输注可取得理想的效果;部分患者就诊时即有低血钾,与应激反应机体儿茶酚胺大量分泌有关,应及时补钾。

(六)手术及麻醉

BLI后24~48 h对全身麻醉耐受力差,如需行胸部手术,应尽可能延期至48 h后,手术过程应尽量简洁,按照损害控制的要求完成。推荐采用局部麻醉、区域阻滞麻醉或脊髓麻醉。

三、预后

单纯BLI预后通常较好。部分患者在伤后1年内会有胸闷、气短等呼吸症状,动脉血气分析提示血氧分压低,肺功能检查提示轻度限制性通气障碍,吸氧可改善上述症状,1年以后上述症状多可逐渐消失,肺功能检查多已恢复正常,少数患者可能需长期吸氧。空气栓塞被认为是暴露于冲击波后立即死亡的主要原因。栓塞可位于全身任何地方,栓塞脑和心脏时可导致严重后果。

四、诊治流程

冲击伤的救治从现场就开始。从现场急救、转运,到后送医疗机构检查、治疗,每个环节都应争分夺秒完成。为了提高救治患者的效率,可参考以下诊治流程图进行救援(图1)。

作者单位:第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所胸外科(谭群友、孙天宇、王如文、周景海、康珀铭),第四研究室,创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室(蒋建新、王正国)