黄元御内难解 清代名医黄元御传人麻瑞亭治验集

寸脉应滑,而尺脉应涩。肺脉之涩者,尺脉之始基,肝脉之滑者,寸脉之初气。尺脉应涩而反滑,则精遗而不藏,寸脉应滑而反涩,则气滞而不通。寸脉滑甚,则肺金不敛而痰嗽生,尺脉涩甚,则肝木不升而淋痢作。

但脉滑不尽为血盛,脉涩不尽为气盛,当参脉之虚实而定气血之盛衰也。内伤杂病,脾湿重者,脉多现涩象。气盛之脉,多现滞象。妊娠脉滑,为平脉。脉现虚滑,多系气虚皿弱。

大脉小脉  

脉形大于常脉者,谓之大脉,属阳。脉形小于常脉者,谓之小脉,属阴。

阳盛则脉大,阴盛则脉小,寸为阳而尺为阴,故寸脉偏大而尺脉偏小,是为常脉。但不可过大,亦不可过小,寸脉过大则卜热,尺脉过小则下寒。

然脉大不尽为阳盛,脉小不尽为阴盛。仲景曰:脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相抟,此名为草,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。阳衰土湿,阴阳升降之道路,水火不交,火炎而金烁,则脉现关寸浮大。

水寒而木郁,则关尺浮大。肺金失敛,肝木疏泄,所以半产漏下,亡血失精。若以为阴虚,投以滋润,土败则命殒。所以此虽为脉大,非阳盛也,上虚热而下真寒也。仲景曰:伤寒三曰,脉浮数而微,病人身凉和者,此为欲解也。邪退正复,则脉微小,所以小脉不尽为阴盛也。

概而言之,木火泄露则脉大,金水敛藏则脉小。阳泄则上热而下寒,阳藏则上清而下温。劳伤虚损,最忌脉浮大,为阳根下断,浮越无归,将死之候。故黄元御曰:大则病进,小则病退,小脉未可以扶阳,大脉未可以助阴,当因委而见源,穷其大小所由来也。

长脉短脉  

脉形首尾端直,超过本位者,谓之长脉,属阳。脉形首尾俱俯,不能满部者,谓之短脉,属阴。

木火为阳,肝属木而心属火,故肝脉沉滑而长,心脉浮滑而长。金水为阴,肺属佥而肾属水,故肺脉浮涩而短,肾脉沉涩而短。阳进则气治而脉长,阴进则气病而脉短,脉细濡而长者高寿,粗促而短者夭亡。有阳则生,无阳则死,故病多发于阴进而愈于阳进,不欲脉短,而欲脉长。

但脉不宜过长,过长则木旺而金衰。木为中气之贼,木愈郁而气愈盛,脉也但现肝脉之长,不现肺脉之短。所以然者,肝喜条达,而百病之起,多因肝木郁滞,生意盘郁,而克脾土,是以肝气愈郁而脉愈长。木郁则挟水而贼土,合火而刑金,故但现肝脉之长,不现肺脉之短。

金虽克木,而病则木反悔金者多而金能制木者少。水土温而根本暖,则肝木条达,水寒土湿,生意不遂,木郁而现肝脉之长。肝为五脏之贼,因于水寒土湿,木郁而克土刑金,变化乘除,而致五脏之病也。溯其源,多缘水寒土湿也,内伤杂病尤是。

缓脉紧脉  

脉来从容和缓,一息四至者,谓之缓脉,属阳,主脾胃。脉来紧急,如牵绳转索者,谓之紧脉,属阴,主肾,主寒,主痛。

脾为己土,属足太阴,胃为戊土,属足阳明。土居中央,万物所归,为后天之本。土为四象之母,俱木火之气,而不至于温热,古金水之体,而不至于寒凉,雍容和畅,所以脉来从容和缓,刚柔相济,是为缓脉,亦即平脉。病人脉来和缓,为邪退而正气渐复之诊,虽苦而无危。

脾阴而胃阳,《伤寒论?辨脉篇》云:跌阳脉迟而缓,胃气如经也,又云:卫气和,名曰缓,营气和.名曰迟,又云:寸口脉缓而迟,缓则阳气长,迟则阴气盛,又云;缓则胃气实,谷消而水化也,《灵枢,五癃津液别》云:中热则胃中消各,肠胃充廓,故胃缓也,是缓者,胃气之外现也。

肾为癸水,水之气寒。寒为冬之气,冬时寒盛,冰坚地坼,故寒则脉来紧急,如牵绳转索,是为紧脉。紧脉主寒,寒有内寒、外寒之分。《伤寒论?辨脉篇》云:假令亡汗若吐,以肺裹寒.故令脉紧也,假令咳者,坐饮冷水,故令脉紧也,假令下利,以胃中虚冷,故令脉紧也,此内寒之紧也。

又云:寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤营,此外寒之紧也。紧脉主痛,痛有内寒之痛,外寒之痛。《伤寒论?辨脉篇》云:跌阳脉紧而浮,浮为风,紧为寒,浮为肠满,紧为腹痛,浮紧相抟,腹鸣而转,转即气动,膈气乃下,此内寒之痛也。又云:营卫俱病,骨节烦痛,当发其汗,此外寒之痛也。

概而言之,阳盛则脉缓,阴盛则脉紧,缓则生热,紧则生寒,寒愈盛则脉愈紧,热愈盛则脉愈缓。所以然者,阳性发泄而阴性闭藏,发而不藏则脉缓,藏而不发则脉紧。

石脉芤脉  

脉来沉实,按之坚硬如石者,谓之石脉,属阴,主阳虚肾寒。

脉来浮沉俱现,中诊独空,如按葱管者,谓之芤脉,属阳,主血脱气散。

阳体虚而阴体实,阳虚不蛰,水中无气,凝沉结,则脉来外虚内实,按之坚硬如石,是为石脉。冬月天寒地冻,脉也应之,而现沉实之象,故脉来沉缓较石为平脉。石多垤少,为肾病,但石不缓,则病危笃。《素问?平人气象论》云:平人之常气禀子胃,胃者,平人之常气也。

人无胃气曰逆,逆者死。冬胃微石曰平,石多胃少曰肾病,但石无胃曰死。平肾脉来,喘喘累累如钩,按之而坚,曰肾平,冬以胃气为本。病肾脉来,如引葛,按之益坚,曰肾病。

死肾脉来,发如夺索,辟辟如弹石,曰肾死。坎中之阳,生气之原,阳根下蛰,温暖和畅,而吐阳魂,生气充旺,刚脉来柔弱冲和而主生;阳根下断,坎中澌寒,阴魄徒存,生气竭绝,则脉来坚硬如石而主死。所以《老子》云:柔弱者,生之途,坚强者,死之渭。所以现石脉者,多系沉寒积冷也。

阴体实而阳体虚,阴血脱亡,火中无血,消减浮空,则脉来浮人外实内虚,如按葱管,是为芤脉。脉芤为营血亡脱,血中温气,随之亦亡之候。《伤寒论?辨脉篇》云:跌阳脉浮而芤,浮者卫气虚,芤者营血伤。又云:脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相抟,此名为草,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。

又云:脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。离中之阴,收气之原,血为阴而生于阳,阳生则火化,故温暖和畅,而吐阳魂;阳虚血寒,阴根上断,阳魂徒存,虚浮空洞,收气竭绝,故阴血凝瘀而亡脱,血脱则火泄而寒增,所以现芤脉者,多系营伤失血,而血中温气亦亡之候。

脉现石芤,均属正虚。石为阴寒,纯阴无阳,芤为阴血虚而致阳气亦虚。

促脉结脉  

脉来疾数,时一止复来,止无定数者,谓之促脉,属阳,主阳盛热实。脉来缓慢,时一止复来,止无定数者,谓之结脉,属阴,主阴盛气结。

阳性清虚而阴性重浊,阴阳不相交济,阳盛而阴不能相济,所以脉现促象,阴盛而阳不能相济,所以脉现结象。故仲景曰:脉来缓,时止复来者,名同结,脉来数,时一止复来者,名曰促,阳盛则脉促,阴盛则脉结,此为病脉。

阴阳之性,旺则清虚,虚则滞涩。旺而清虚者,犹清空而无障碍,所以脉象不结,虚而滞涩者,壅满而生阻隔,所以脉现结象。阳结则蔼蔼郁动,如车盖之升沉,阴结则累累不平,如长竿之劲节,所以仲景曰:脉蔼蔼如车盖者,名曰阳结也,脉累累如循长竿者,名曰阴结也。

惊悸之家,脉多现促结,因其阴阳小相交济也。阳旺于木火,阴盛于金水,阳虚则惊,因木火下虚,阴气凝涩而不化,所以脉现结象,阴虚则悸,因金水上虚,阳气升泄而不敛,所以脉现促象。

孤阳独阴,燥湿偏盛,寒热不调,其气必结。脏腑经络,本为一气,脏腑阴阳独盛而气结,脉必应之,而现结促之象。

概而言之,促脉主阳热盛实,结脉主阴盛气结。然脉促而无力且小者,为虚脱之象,非为阳盛;脉浮而数,不能食,不大便,虽曰阴结,然系阳热盛实,非为阴盛。

弦脉牢脉  

脉来端直以长,状如弓弦者,谓之弦脉,主肝,主痛,主寒,主痰饮,主疟疾。脉来实大弦长,沉取尤甚者,谓之牢脉,主肝,主阴寒肉实。

弦为生长之象,肝应春而性升发,所以肝之脉弦牢。《素问?玉机真脏论》云:春脉如弦。《难经?四难》云:牢而长者,肝也,所以弦牢者,肝家之脉,非病脉也。然弦牢之中,当有濡弱之象,则肝不病;但现弦牢,而无濡弱之象,是无胃气,则肝病矣。

《素同?平人气象论》云:平肝脉来,软弱招招,如揭长竿末梢,曰肝平。又云;平人之常气禀于胃,人无胃气曰逆,逆者死。春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死。所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也。病肝脉来,如循长竿,曰肝病。死肝脉来,急益劲,如新张弓弦,曰肝死。新张弓弦者,弦牢之象,脉来细劲,如循刀刃,全无柔和之象,即肝之真脏脉也。

里湿支饮,抑遏肝木,则脉现弦象,故仲景曰:支饮急弦。疟属足少阳胆,足少阳胆与足厥阴肝互为表里,所以疟疾脉弦,故仲景曰:疟脉自弦。弦又主寒,仲景曰:脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,又曰:脉双弦者,寒也,偏弦者,饮也。

弦又主痛,仲景曰;伤寒阳脉涩,阴脉弦,怯当腹中急痛,小建中汤主之。寒邪束闭,肝木郁迫,则脉现牢象,故仲景曰:寒则牢坚。牢脉多主阴寒坚积,为邪实之候。实在气分者,如疝气牵引腰脐少腹作痛;实在血分者,如症瘕积聚,有形之痞块。

概而言之,脉现弦牢,多为木气郁遏之太过,阴阳之盛旺。间有失血而现牢脉者,为危殆之象。

牢脉、草脉,妁现弦大,以其有力无力以别之。牢脉弦大有力,草脉弦大无力。

濡脉弱脉  

脉来虚大,如绵之软者,谓之濡脉,为阳虚之诊。脉来虚弱,软而无力者,谓之弱脉,为阴虚之候。均系肝肾生意之不足。所以然者,木生于水而长于土,木气不达,固赖土气以达之,上气不升,亦赖木气以升之。冬令蛰藏,水冰地坼,一得春风鼓盈,则闭开蛰起,万物生荣,所以木能克土,而亦能扶土。

肝木之生意,实为脾阳之左旋而升发,生意不足,肝脾之清阳不能升达,则肝脾俱病。《素问?平人气象论》云平肝脉来,软弱招招,如揭长竿末稍,曰肝平。《伤寒论?辨脉篇》云:肝木,木也,其脉微弦,濡弱以长。肝病自得濡弱者愈。是濡弱者,肝之本脉,非病也。然濡弱之中,而有弦牢之意,则肝甲,但有濡弱,而无弦牢,则肝病矣。

《素问?玉机真脏论》云:春脉如弦,其气软弱轻虚而精,端直以长,故曰弦。端直以长者,弦牢之意也,非但濡弱无力也。

脾为生血之本,胃为化气之源,气藏于肺,血藏于肝。《灵枢?决气篇》云:脾藏营,肝藏血,是肝脾者,营血之源也。濡弱则营血衰少,故仲景曰:诸濡亡血,诸弱发热。卫曰:伤寒脉濡而弱,不可汗下。血汗同源,脉细濡弱,为夺血气脱之候,夺血者勿汗,所以脉细濡弱,不可发汗。

概而言之,脉细濡弱,为肝肾生气不足之象,气血虚弱之候。

弦牢为刚,濡弱为柔。刚则木气太过而为病,柔则木气不及而为病。刚柔相济,是为常脉,刚柔不济,则为病脉。察其刚柔之多寡,则知脏腑之安危,所以《太素脉法》云脉细濡而长者,高寿,粗促而短者,夭亡。

散脉伏脉    

脉来浮散满指而不聚,重按则无,来去不明,漫无根蒂者,谓之散脉,主元气离散。脉来沉潜,推筋着骨始得,聚而不散,甚则伏而不起者,谓之伏脉,主邪闭,厥逆,痛极,积聚。

阳性浮散,阴性聚伏,但现浮散,但现聚伏,均为病脉。散者,气泄而不藏也,散而不聚,则心病。阴性蒙而阳性散,阳降于尺,而化浊阴,则脉沉聚,阴升于寸,而化清阳,则脉浮散。而散聚之权,则在于关,其散而不至于飞扬者,有关以阖之,故散而能聚。

若关辟而不阖,则散而不聚,脉现散形,则虚阳外越,气血脱亡在即,精神飞走不远,所以散脉为病家之大忌。散脉现于寸,虚阳尚未拔根,犹可救挽,散脉现于尺,则系微阳拔根,绝无生望,为元气离散之候。

故仲景曰:伤寒,咳逆上气,其脉散者,死。伏者,气郁而不发也,伏而不起,则肾病。阳性起而阴性伏,阴升于寸,而化清阳,则脉浮起,阳降于尺,而化浊阴,则脉沉伏。而起伏之权,则在于关,其伏而不至于闭结者,有关以辟之,故伏而能起,若困而不辟,则伏而不起,脉现伏象,而病沉寒积冷,积聚症瘕,停痰宿水,故仲景曰:沉潜水蓄。沉潜,即伏之变文也。

概而言之,散脉主气血耗散,脏腑气绝,纯属虚候,伏脉主阴阳潜伏,邪闭不通,虚实兼见。邪闭迫正,正气不伸,脉现伏象,是为阳伏。阴盛阳衰,四肢厥逆,脉现伏象,是为阴伏。脏气相并,经脉痹阻,脉现伏象,主暴厥暴痛。寸口、太溪、趺阳之脉均伏而不起,为阴阳离决之候,主死。

凡一经将病,则一气先伏。肝病者木郁,心病者火郁,肾病者水郁,肺病者金郁,脾病者土郁,郁则脉伏。若诊得一气之欲伏,则知一经之将病,故仲景曰:伏气之病,以意候之。