宋孝志治疗痛风医案 西河柳治疗痛风发热医案二则

西河柳又称柽柳、三春柳、山川柳等,最早以“柽”记载于《尔雅》中,曰“柽,河柳也”。于本草最早见于唐代陈藏器《本草拾遗》,称之为“赤柽木”,并首次描述了西河柳的形态,曰“皮赤色,叶细”。而西河柳一名首见于明代倪朱谟撰《本草汇言》:“马氏曰:柽柳,又名西河柳,南北所在俱有,喜生沙地水旁”。

西河柳为临床中医师少用,且多以治疗痧疹验案收录,其中以明代名医缪希雍最为推崇,其在《先醒斋广笔记》中盛赞西河柳治疹之功。

关于西河柳之性味,古代文献记载出入较大,《本草纲目》言“甘、咸、温”,另外有吴鞠通认为西河柳大辛大温,断不可用于太阴温病,斑疹初起;《履巉岩本草》记载:“性凉,无毒”。另外,文献记载西河柳入肺、胃、心经,具疏风解表、透疹解毒之效,主治风热感冒、麻疹初起、疹出不透、皮肤瘙痒等。

至于西河柳治疗痹症发热,鲜有报道,笔者在临床工作中,或听病者告知,或亲身用西河柳治愈痛风发热病人共二例,疗效卓著,故拿来与同道分享。

病例一:

患者周某,男,60岁,孝感人,于2014年5月25日初诊,诉“间断关节疼痛20余年,再发伴发热1月”,患者诉20年前出现右足跖趾关节红肿疼痛,考虑为“痛风”发作,在当地卫生院注射青霉素后症状缓解,后症状反复,发作渐频,与天气变化无关,改用头孢类、激素注射3-4日可缓解。

1月前,关节疼痛复发,伴午后发热,体温最高38.5°C,发热每自下午3时起,晨起自行热退,发热时足背、手背、膝、踝、腕及肘关节疼痛加重,微恶寒无汗,饮食、二便正常,无口干口苦,在当地市中心医院经抗生素及激素治疗7天无效,后转至武汉2家三甲医院就诊,查血尿酸升高(血尿酸450umol/L),诊断为“1.

不明原因发热 2.痛风”,广谱、联合抗生素治疗无效,后给予试验性抗痨治疗7天,因用药期间出现高热(39°C)伴关节疼痛加重,随自行要求停药。

另外,患者在住院期间,因发热持续不退,由中医科医生会诊,给予口服小柴胡汤原方2剂无效。患者无奈,遂转求中医治疗。

患者于25日下午4时由其子背入病房,形体偏瘦,发热,体温38.1°C,双足背、手背、双膝、踝、腕及肘关节疼痛,关节无红肿变形,疼痛处关节皮温稍高,皮色正常,无汗,饮食、二便正常,无恶寒,舌红苔白微厚腻,脉弦细西医考虑为痛风发热,中医辨证属于湿热痹症,给予三仁汤加苍术、威灵仙、秦艽2剂治疗,关节疼痛减轻,但发热丝毫未退,后调整处方予柴胡桂枝汤、白虎加桂枝汤、宣痹汤等,皆无效,发热依旧。

经5天,患者失望而归。回家第二日,患者邻居告知患者,先前自己发热多日,多次就医无效,后取自家门前西河柳树枝洗净煎水,2天后竟热退,不妨一试。患者将信将疑,嘱大子按邻居交代,将西河柳树枝采回洗净,上午煎好药,中午12点准时喝下药,下午未再发热,夜间安静入睡。

患者欣喜万分,遂连续服药1周,再无发热,关节疼痛亦消失。后笔者电话询问患者病情,患者大子告知此事,并嘱咐可以作为经验治疗其他痛风患者,后笔者查阅文献,有用大剂量西河柳治疗痛风关节痛者(30g/天)报道,但无西河柳治疗痛风发热经验。

病例二

患者邱某,46岁,46岁,武汉市东西湖人,于2014年7月20日初诊,诉“间断关节疼痛4年,再发3月”,患者诉4年来间断出现足背、膝关节及手背、肘关节红肿疼痛,查血尿酸升高,诊断为“痛风”,自行在家静脉注射抗生素、激素后疼痛可缓解(患者妻子是妇产科医师)。

近3月症状加重,关节持续疼痛,卧床,不能下地活动,食欲下降,抗生素治疗无效,因出现慢性肾衰竭未敢使用激素及解热镇痛药。2周前口服某中医师开具清热泄火利湿中药处方后,关节疼痛未见减轻,并出现午后低热,后患者转诊于笔者。

就诊时患者右膝关节肿胀疼痛明显,左足背、右手第无名指及小指指指关节、双肘关节疼痛,疼痛处皮温稍高,皮色正常,双足背微肿,午后低热,每自午后2点左右出现发热,体温波动在38°C左右,晨起身凉无热,无恶寒汗出,无口干口苦,食欲不佳,口臭,大便稀溏,每日1-2次,小便正常,舌淡苔黄白相兼而略厚,脉沉缓 西医诊断为痛风发热中医辨证属于寒湿痹症,因有前案西河柳治疗痛风发热之经验,遂嘱患者家属药店购买西河柳150g(医院药房无西河柳),每日取西河柳15g,煎水200ml口服,2日后患者热退,关节疼痛亦减轻,后予疏风散寒、除湿健脾中药口服(麻黄4g 薏苡仁15g 防风6g 苍术10g 白术15g 羌活6g 独活10g 桂枝10g 威灵仙15g 秦艽10g 法夏10g 茯苓15g 焦楂15g 建曲15g 滑石10g 补骨脂10g)调理,未再发热,关节疼痛消失,肾功能稳定。

按语:

随着人民生活水平提高及饮食谱调整,痛风患者的发病率逐年升高,且呈年轻化趋势,究其原因,与过食肥甘厚味、暴饮暴食、贪凉饮冷、形体肥胖、生活压力大情志失调、缺乏运动锻炼等相关,此病属中医“痹症”范畴,中医认为风寒湿邪痹阻经络、肌肉、关节,久而化热生痰,导致湿热阻滞,不通则痛,故临床常见关节红肿疼痛、遇热加重、得凉减轻,舌红或绛苔黄厚或浊或垢,脉弦滑数或洪,一般给予清热泄火、利湿通络中药,如白虎桂枝汤、痛风汤、宣痹汤等,常可收效。

但临床上亦可见一部分痛风患者关节肿痛明显,但疼痛关节周围皮色正常或微红,皮温不高或稍高,同时伴有午后发热,这类患者按一般治疗热痹经验,给予清热利湿通络止痛中药无效。究其原因,与所感邪气中毫无热邪或热邪尚轻有关,而以风湿痹阻肌肉关节为主,脾主四肢,胃主肌肉,脾胃被湿邪困遏,阳明旺于日甫时,故多于午后2-3点起发热,太阴乃湿土之脏,脾伤则纳差不欲食、下利泄泻,湿流关节,故见关节肿胀,而关节微热、皮肤微红,乃湿邪郁遏阳气所致,治疗以疏风除湿通络为大法。

叶天士有“在表初用辛凉轻剂,······挟湿则加芦根、滑石之流”之诫,王梦英有“湿热证,恶寒发热,身重,关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解,宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味,不恶寒者,去苍术皮”,告诉我们,辛散驱风、甘淡利湿,可引作治疗此类痛风发热患者之用。

因此,治疗上以辛甘淡药为主,辛能散,淡能利湿,甘能和能补。

案一舌红苔白微厚腻,脉弦细,湿热兼肝郁阴伤,案二舌淡苔黄白相兼而略厚,脉沉缓,辨证属脾虚寒湿内蕴微有热,均以西河柳收功,说明西河柳能治湿散风除热,《本草纲目》记载西河柳曰:“消痞,解酒毒,利小便”。

《现代实用中药》言西河柳为“解热利尿药,能治急性或慢性关节风湿”。因此,可以推断西河柳乃辛甘淡之品,辛散疏风除湿、疏肝解郁,甘淡利湿和脾,倘若大温大寒,热均不能除。由此观之,西河柳配合疏风散寒、除湿清热、通络散结中药口服,是治疗此类痛风急性发作期发热及关节痛的良药,缓解期尚需配合补肾健脾、利湿活血法治疗。