了解肩峰下撞击综合征 找出对症下药的治疗方法

DeSeze和Robinson等对肩峰下的特殊构造以及大结节的运动轨迹进行了研究，提出了第二肩关节的命名。又称其为肩峰下关节。肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的一系列症状、体征的临床症候群。肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。撞击征可发生于自10岁至老年人。部分患者具有肩部外伤史，相当多的患者与长期过度使用肩关节有关。因肩袖、滑囊反复受到损伤，组织水肿、出血、变性乃至肌腱断裂而引起症状。早期的肩袖出血、水肿与肩袖断裂的临床表现相似，易使诊断发生混淆。应当把撞击征与其他原因引起的肩痛症进行鉴别，并区分出撞击征属于哪一期，此对本病的诊断和治疗是十分重要的。

各期撞击征的共同症状：

1.肩前方慢性钝痛

在上举或外展活动时症状加重。

2.疼痛弧征

患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重。疼痛弧征仅在部分患者中存在，而且有时与撞击征并无直接关系。

3.砾轧音

检查者用手握持患臂肩峰前、后缘，使上臂做内、外旋运动及前屈、后伸运动时可扪及砾轧音，用听诊器听诊更易闻及。明显的砾轧音多见于撞击征2期，尤其是在伴有完全性肩袖断裂者。

4.肌力减弱

肌力明显减弱与广泛性肩袖撕裂的晚期撞击征密切相关。肩袖撕裂早期，肩的外展和外旋力量减弱，有时系因疼痛所致。

5.撞击试验

检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。NeerⅡ认为本试验对鉴别撞击征有很大临床意义。

6.撞击注射试验

以1%利多卡因10毫升沿肩峰下面注入肩峰下滑囊。若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则撞击征可以确立。如注射后疼痛仅有部分缓解，且仍存在关节功能障碍，则“冻结肩”的可能性较大。本方法对非撞击征引起的肩痛症可以作出鉴别。

1.肩峰下撞击征治疗方法选择

治疗方法的选择取决于撞击征的病因与病期。

（1）撞击征1期 采取非手术治疗。早期用三角巾或吊带制动，在肩峰下间隙注射皮质激素和利多卡因能取得明显止痛效果。口服非甾体类消炎镇痛剂能促进水肿消退，缓解疼痛，同时可应用物理治疗。

（2）撞击征2期 进入慢性冈上肌腱炎和慢性滑囊炎阶段，仍以非手术治疗为主。以物理治疗与体育疗法为主促进关节功能康复，并改变劳动姿势和操作习惯，避免肩峰下撞击征复发。

（3）撞击征3期 均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂等病理变化，是外科治疗的适应证。对冈上肌腱断裂一般采用Mclaughlin修补术，对广泛性肩袖撕裂可利用肩胛下肌转位或冈上肌推移修补术，重建肩袖的功能，与此同时应常规做前肩峰成形术，切除肩峰前外侧部分，切断喙肩韧带，使已修复的肌腱避免再受到撞击。术后患肢宜做零度位牵引或肩人字石膏固定，3周之后去除固定行康复训练。

2.肩峰下撞击征的非手术治疗

非手术治疗的时限在12～18个月不等。关节镜在肩峰下减压术中的应用使手术操作的并发症减少，因而非手术治疗的时间可能适当缩短。非手术治疗的时间依患者的具体情况而定，但大多数报道建议非手术治疗的时间不应少于6个月。

3.肩峰下撞击征的手术治疗

手术治疗指征是非手术治疗失败的2期和3期肩峰下撞击征患者。手术包括肩峰下减压和肩袖修复两部分，肩峰下减压术是首选，它包括清理有炎症的肩峰下滑囊，切除喙肩韧带、肩峰的前下部分和肩锁关节的骨赘甚或整个关节。切除肩锁关节并非常规进行，只有当肩锁关节有压痛、肩锁关节的骨赘被确定是撞击征的部分病因时才具指征。如今，肩峰下间隙减压手术可以由传统的开放技术或Ellman的关节镜技术完成。