陈四清经验陈四清主任医师辨治不明原因转氨酶升高经验

2017-11-20

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文章简介：(本项目为"张继泽全国名老中医药专家传承工作室"建设项目)江苏省中医院肝病中心(感染科)陈四清摘要本文介绍了陈四清主任医师辨治不明原因肝损伤的临床经验,提出了湿热内蕴是不明原因肝损伤的基本病机,清热利湿是不明原因肝损伤的治疗大法,介绍了陈四清主任自拟治疗本病的基本方"如意复肝汤"组成及功效分析,提出要注意细辨特异症,灵活加减化栽的七个方面技巧,附验案一则.关键词不明原因肝损伤病机治法陈四清不明原因肝损伤是经反复检查指排除了病毒性肝炎.脂肪肝.血管异

(本项目为“张继泽全国名老中医药专家传承工作室”建设项目)江苏省中医院肝病中心(感染科)陈四清

摘要本文介绍了陈四清主任医师辨治不明原因肝损伤的临床经验,提出了湿热内蕴是不明原因肝损伤的基本病机,清热利湿是不明原因肝损伤的治疗大法,介绍了陈四清主任自拟治疗本病的基本方“如意复肝汤”组成及功效分析,提出要注意细辨特异症,灵活加减化栽的七个方面技巧,附验案一则。

关键词不明原因肝损伤病机治法陈四清

不明原因肝损伤是经反复检查指排除了病毒性肝炎、脂肪肝、血管异常、遗传代谢性疾病、妊娠、药物、毒物等目前已知的肝损原因,而检查有明确肝功能异常,伴有不伴有临床症状的疾病。由于病因不明,因此西医治疗只能对症处理,中医辨治亦无成熟辨治理法方药,且往往无症可辨,效果差强人意。

江苏省中医院感染科陈四清主任医师从国医大师周仲瑛临证学习15年、中医学博士、硕士研究生导师、孟河医派(马家)第五代传人,对于运用中医中药治疗不明原因肝损伤,有着丰富的经验。笔者有幸跟随其临床学习,现总结其经验如下,以供同道参考。

1. 湿热内蕴是不明原因肝损伤的基本病机

陈四清主任医师认为,不明原因肝损伤虽然目前原因不明,但原因一定是客观存在的,只是人类目前所拥有的医学检验和经验尙不能认识而已。纵观目前中医学对所有已知病因的肝损伤的认识和治疗,基本皆从胁痛、黄疸、肝瘟、鼓胀、症瘕等范畴诊治。因此,不明原因肝损伤对于中医而言,病位主要在肝胆,可通过五行生克涉及脾、胃、肾、肺、心等其它脏腑。

肝经布两胁,主疏泄,体阴而用阳。脾主运化,喜燥而恶湿,《金匮要略》中云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”因此,湿热仍是不明原因肝损伤的主要病机所在。湿热之邪又可互相转化,湿邪虽性属阴,但郁久而化热,热为阳邪,耗伤阴液,阻碍气机,使得津液不得承布三焦,内生湿邪。

湿热互结,如油入面,难解难分,因而导致患者病情长期难以根治。随患者体质、性格、饮食、合并病等不同而有湿重热轻、热重湿轻、湿热并重等不同。病程日久,湿热亦可内入营血而出现肝掌、面部钞票纹、齿鼻衄血等症状。

饮食不节,嗜食甘肥油腻、辛辣之品,郁遏脾胃,积湿生热,或耽饮酒醇,酒热伤肝伐胃,中焦火热偏盛,或外感湿热之邪,内外相引,可发为本病或导致病情加重。湿邪性重浊,粘腻,热性炎上,易生风动血。此二邪虽无疫毒之邪有着强烈的传染性,却因其病邪的性质而致病程迁延,病情复杂,所累及的脏器多。湿热羁于体内,既可潜伏于机能薄弱的脏腑,又可结瘀、成痰、阻气,与瘀、痰等病理因素一道致使肝脏疏泄失司。

湿热蕴内,疏泄失司,气机失调,肝气郁滞,乘犯脾胃,横逆中焦,木旺乘土。故而,不明原因肝损的患者除了胁痛、易怒等肝郁的症状外,亦有胃脘胀闷,口中粘腻,大便溏烂等脾胃亏虚之症。湿热蕴内,或致脾胃受困,气血生化不足,或因火性炎上,耗伤阴液,或邪入营血,瘀热互搏,耗血动风,劫伤肝阴。

乙癸同源,肝病日久,累及肾脏,致肝肾阴虚。阴阳互根,阴病及阳,肾阳不足之证继发于肝肾阴虚,多见于本病的晚期。由此可见,不明原因肝损病位在肝,疏泄失司,累及脾肾,三脏失养。

由此可见,湿热内蕴是不明原因肝损伤的主要病因。

2. 清热利湿是不明原因肝损伤的治疗大法

湿热作为不明原因肝损伤的始动因素,贯穿于疾病的始终,因此清热利湿法是该病的治疗大法。陈四清主任医师挖掘中医药治疗肝病丰富经验,汲取现代医学的肝病研究成果,自拟治疗本病的基本方“如意复肝汤”,灵活加减治疗本病,效果满意。

“如意复肝汤”组成为:茵陈15g-30g、焦山栀6g-10g、制大黄5g-10g、黄连3g-6g、金钱草15g-45g、郁金15g-30g、垂盆草30g-60g、五味子粉6g-30g。此方取茵陈为君药,其功善清利湿热,利胆退黄,是治肝病的要药。

焦山栀、大黄、黄连为臣药,焦山栀清热燥湿,通利三焦,引邪下行,大黄则是“药之四维”之一,泄热降瘀,通利二便,黄连擅去中焦湿热,三药并用,使湿热之邪得有去路。佐以郁金、垂盆草、金钱草、五味子,清热利湿,利胆退黄,此四药且分别被现代医学证明有着保肝降酶,利胆退黄的良好功效。陈四清主任强调可重用垂盆草、金钱草等药,以速得其功。

3. 细辨特异症,灵活加减化栽

陈四清主任医师认为,不明原因的肝损伤因为原因不明,属于中医疑难症症范畴,因此辨证论治是抓手。而辨治能否成功的关键是看辨证是否精准,能否抓住特异症。正如张仲景在云小柴胡汤证时所强调的的“但见一症便是”一样。陈四清主任医师经长期探索,认为此类疾病辨证论治要注意以下七个技巧:

(1)从临床症状上而言,患者往往多见胁肋疼痛、食欲不振、口粘、大便溏烂等肝郁脾虚表现,女性多发因此临床一定要注意疏肝健脾药物的使用,如醋柴胡、枳壳、党参、白术、茯苓、山药等。

(2)部分患者往往因外感病后发作或加重,属于中医“肺金乘木”,此种情况可配合应用小柴胡汤、柴胡桂枝各半汤、玉屏风散等以阻断呼吸道病毒感染对肝细胞的二次打击。

(3)注意询问有无红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症、过敏性鼻炎、荨麻疹、神经性皮炎等过敏性疾病,如有合并则一定要注意祛风、养血药物的使用,如僵蚕、蝉衣、穿山龙、地肤子、白鲜皮、虎杖、麻黄、桂枝、当归、苍耳草等。“风者,百病之始也”。 “肝气、肝风与肝火,三者同出而异名”“内风多从火出,气有余便是火”。故治疑难肝病,勿忘治风药物。

(4)治肝不忘利胆。肝胆相表里,疏肝可以利胆,利胆亦可疏肝。该类疾病有着胆系酶谱升高的特点,陈四清主任医师强调用大剂量金钱草、郁金疏肝利胆。药物试验也表明上述药物可以促进胆汁分泌,以降低胆盐浓度,减轻毛细胆管炎症。

(5)肝脏已经损伤,一定要注意避免使用可能对肝功能有损伤的中药。如雷公藤、半夏、天南星、全蝎、蜈蚣、川乌、草乌、川楝子、马鞭草、何首乌等。

(6)临床上看到患者虽未涂口红,却已朱唇鲜艳,与年龄不符,或者齿鼻衄血、肝掌、蜘蛛痣、面部钞票纹等。如张仲景所言“但见一证便是,不必悉具”,即可辨为湿热内伏营血证,选用犀角地黄汤或千金犀角散为主方,以清热凉血。

(7)重视甘草的使用。甘草是有着类激素作用的中药,对治疗不明原因肝损有着很好的作用。西药对于甘草的研发已经进展到了第四代甘草制剂。陈四清在临床上重用生甘草达15g。但因甘草有着水钠潴留的弊端,故而搭配茯苓、泽兰、泽泻等利水渗湿之品,以长其利,而去其弊。

4. 验案举隅

罗某某,男,32岁,江苏响水人,2012年10月26日初诊。有不明原因肝损伤病史9年,经用多种保肝降酶西药无效。就诊时:面黄不华,纳谷欠馨,鼻塞不通,喷嚏频作,经常感冒,大便偏烂,舌质淡,苔薄白腻有齿印,脉细。

肝功能:ALT/AST:132/67U/l,GGT:87U/l,TBil/DBil:15.7/5.9mmol/l。辨证为肺脾两虚,湿热中阻,肝郁失疏。治拟疏肝健脾,清热化湿,祛风固卫。处方:柴胡10g,党参15g,白芍10g,茯苓15g,炒苍术12g,厚朴6g,金钱草15g,郁金15g,垂盆草60g,鸡骨草15g,田基黄15g,僵蚕10g,土茯苓15g,桑叶15g,败酱草15g,鱼腥草15g,焦山楂15g,炒六曲15g。

14剂,煎服,1剂/日。

二诊: 2012年11月8日。大便2日一行,成形,舌质红,苔薄白腻,脉细弦。肝功能:ALT/AST:28/27U/l,GGT:62U/l,TBil/DBil:12.2/4.9mmol/l。10月26日方加当归9g,去焦山楂、炒六曲。14剂。

三诊:2012年11月26日。食欲正常,二便正常,舌质红,苔淡黄腻,脉细弦。肝功能:ALT/AST:17.1/25.3U/l,GGT:42.9U/l,TBil/DBil:8.8/2.3mmol/l。11月8日方去败酱草、田基黄、鸡骨草,加焦山楂15g,生黄芪15g。21剂。

之后继续服用上方加减,感冒减少,精神好转,转氨酶未再升高。

按语: 本病患者为不明原因肝损伤,陈四清主任医师除了运用一般的疏肝、利胆、化湿、清热药物外,还抓住患者有容易感冒和喷嚏频作症状,施以苍术、党参、茯苓补脾益肺固卫,并予僵蚕祛风抗过敏,以桑叶疏散风热、清肺润燥,有阻截感冒病毒乘袭之意。加上垂盆草、鸡骨草、田基黄等有明确降酶作用的药物,故而效若桴鼓,标本尽治。