胡鹏肝病 “7 28”世界肝炎日 专访重庆医科大学附属第二医院感染科胡鹏主任
记者:胡主任,您好!非常感谢您百忙之中抽出时间来接受肝博士的采访。今天对于全世界的肝病患者及其亲朋好友来说是一个特殊的日子,也就是今年的世界肝炎日。今年世界卫生组织确定的主题是“了解肝炎,立刻行动”,我们国家则定为“积极行动,共抗肝炎”。虽然中国是个肝病大国,但是现阶段广大群众对肝炎的了解并不是很多。借此机会,还希望您能为大家讲解几个关注度比较高的问题。
1、国家今年全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策,很多想要孩子的妈妈更多考虑到的就是乙型肝炎母婴垂直传播的问题。关于这方面,还请胡主任给大家介绍一下相关的情况,以及如何实现“零”传播?
胡主任:目前来说,在我们国家慢性乙型肝炎的传播很大部分都是因为妈妈传染给她的下一代的,也就是我们通常说的母婴垂直传播,这种传播方式是我们国家最主要的方式。随着二胎政策放开以后,有非常多的乙肝妈妈都希望能够再次生育一个宝宝。那么不可避免的就会带来另外一个问题,那就是这第二个小孩会不会被妈妈感染乙肝,我们要如何做到小孩不被感染,也就是“零”传播,这个问题是非常关键的。对于每一个家庭来说,有一个健康的宝宝是非常重要的。
在母婴垂直传播方面,现在我们国家乃至全世界都已经做出了非常好的成绩,有一个非常重要的成果出来,也提示我们能够很好的阻断,几乎现在能够做到接近于100%的阻断。通过母亲在妊娠的后3个月,使用抗病毒药物来控制乙肝病毒的载量以后,就能够非常有效地阻断下一代的感染。当然在孩子出生以后,我们仍然是需要规范地去使用乙肝疫苗和高价免疫球蛋白,如此能非常有把握的去保证小孩不被感染。
2、那么母亲在妊娠之后,孩子的母乳喂养问题要如何看待?是否可以边吃药边喂养?
胡主任:目前来说,根据我们国家指南的要求,是建议妈妈在停药以后再进行母乳喂养。也就是说,如果妈妈在后3个月需要服用抗病毒药物来进行阻断的话,停药以后是可以再去给小孩哺乳的。
3、治疗慢性乙型肝炎主要是长效干扰素和核苷(酸)类似物。就在今年的5月20日,国家卫计委向社会公布了首批国家药品价格谈判结果,其中慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦的价格降幅在50%以上。这时很多患者就会想到选择这个药物来进行治疗,您觉得是否所有的慢乙肝患者都适合选用替诺福韦?从安全的角度看哪些患者更适合选用恩替卡韦而要慎用替诺福韦?
胡主任:实际上,国家对于药品价格谈判的降价是非常好的,对于患者来说是很好的福音,但是不是一个药物就能解决所有的问题呢?并不是。每个药物都有它优势和不足的一面。国际和国内指南都明确地提出了一线用药和优选用药。包括恩替卡韦、替诺福韦、长效干扰素都是优选。
(1)那么是不是以前我用着其他药物治疗,应答良好现在也要去换用替诺福韦呢?都不是的。如果你以前使用的药物是有效的,对于你来说也是适合的,是完全没有必要换为替诺福韦的。
(2)任何一种药物都有它局限的方面。包括对于肾脏功能损害的患者,我们就不推荐他使用替诺福韦。
(3)在我们国家,替诺福韦是刚刚问世,还有一些潜在的,使用过程中才能发现的问题,我们了解的并不充分。所以既有服用药物已经是已经安全有效的,就不要盲目的去更换成替诺福韦。
4、如果患者是年龄比较小的孩子,比如几岁,这种乙肝患者适合选择替诺福韦还是恩替卡韦进行治疗呢?
胡主任:对于一个小孩的乙肝,如果是明确的需要进行抗病毒治疗,请大家一定要参照说明书,因为不同的药物适用的年龄是不一样的。比如说干扰素虽然是打针不方便,但是适用年龄范围却非常大。2岁以上的孩子就可以使用干扰素,恩替卡韦也可以使用。而如果要服用阿德福韦酯就得年龄十几岁以上。因此,我们一定要参照说明书写的适用范围,有的从2岁就可以开始用,有的可能要从14岁开始才能使用。
5、对于乙型肝炎携带者来说,需不需要考虑用药问题呢?
胡主任:对于一个乙肝携带者的话,到底需不需要用药?如果是一个诊断非常明确的乙肝携带者,即没有肝功能损害,没有肝脏炎症、肝纤维化的出现的话,那么这部分人暂时是不需要用药的。但是这部分人并不是说他就一定一辈子不会发病,是需要定期检查随访的。通过定期的检查随访,我们会去评估他整个携带的状态有没有变化。如果有变化,需要用药再用药,如果没有变化情况非常稳定的话,他可能终身都不需要服药治疗。
6、具体需要检测哪些项目呢?
胡主任:就你刚才说的这个问题非常非常重要。很多乙肝患者或者是携带者都只是看下肝功能,或者有的人会查一下DNA,更好的会去做一个B超检测。那么是不是这3个就够了呢?显然是不够的,为什么呢?因为我们至少有两个方面的问题没有监测,一个是肝脏纤维化的变化,所以说对每一个患者必须定期做肝脏纤维化的监测,目前推荐瞬时弹性成像检测,它是无创的。另外一个非常重要的就是提醒大家,一定要去监测甲胎蛋白,这个指标是早期筛查和发现是否朝着肝癌在变化。虽然这个指标非常简单,但是也非常重要。
7、对于初治患者来说,要怎么去选择治疗药物呢?
胡主任:实际上对于初治患者的话,前面我们也说过,指南都是推荐那几个一线药物,明确提出了优选方案,这就包括了恩替卡韦、替诺福韦以及长效干扰素。对于不同的患者来说,还是要结合其个体的具体情况来选择用药。比如有的患者是非常年轻的女性,她若想在短期内能够达到治疗目的,而不希望吃药5~6年,那么这种患者选择长效干扰素是比较合适的。还有的人肾脏功能本来就有问题,就不能选择替诺福韦,建议首先恩替卡韦。所以说我们还是要看每个患者的具体情况,同时还要去看每个患者要追求的临床治疗终点。
除了这种初治患者之外,还有一类“经治”的患者,他们有部分所追求的是“临床治愈”,那么可能我们就需要做联合治疗的方案,并不是使用某一种药物就能够解决所有问题。
8、您刚刚提到了“临床治愈”这个问题,能跟我们详细的介绍一下么?
胡主任:“临床治愈”是我们目前追求的一个非常高的目标,并不是所有的人都能够达到这个目标。还是要在一部分恰当的患者身上去追求。那么说的很简单一点,“临床治愈”就是什么药物都不使用之后,表面抗原转阴,表面抗体也有了。也就是查不出来乙肝了,同时肝功能正常。我们如果去做肝组织学的检查也是正常的。这种我们就可以称之为“临床治愈”。还是要反复强调的是,这个“临床治愈”并不是所有的患者都能做到。如果患者的第一个台阶没有上去(病毒被抑制),就说想要达到“临床治愈”,是不可能的,还是要一步一步地上台阶,这样最终才能做到“临床治愈”。
9、其实除了乙型肝炎,丙肝也是很多人关注的问题。特别是20世纪80、90年代感染的丙肝患者直到最近几年才慢慢的被检测出来。所以就这个丙肝的问题,可能大家的认识还不是很够,您能跟我们介绍下丙肝治疗的必要性么?
胡主任:丙肝的确是以前我们国家的认识不够,实际上据估算丙肝在我们国家有1000万人左右,这个比例是非常大的。而丙肝的危害从某种程度来说,也是非常厉害的。因为一旦得了丙肝,它的慢性化程度是非常高的,转为慢性肝炎的比例大概能达到80%。转为慢性肝炎以后,一部分患者有可能进一步发生肝硬化甚至肝癌。丙肝的这种特点虽说很不友好,但是有一点,那就是丙肝的治疗效果非常好。那么丙肝我们追求的治疗目标是什么?那就是要把丙肝病毒彻底的消灭清除。丙肝是完全能够根治的,只要发现有丙肝,就应该去治疗。而且在中国,90%以上的丙肝患者都能够彻底的根治。根治以后,就和常人无异。
10、对于丙型肝炎的治疗,目前它的那些规范有没有完整化呢?
胡主任:丙肝的治疗其实是有很有规范化的。目前在我们国家规范化的治疗就是PR治疗,也就是长效干扰素 利巴韦林,它的效果也是非常好的。伴随着全世界新药的开发和科技的进步,又开发了一些新的口服的药物,我们称为DAA(小分子抗病毒药物)。这类药物就避免了打针,只需要口服,治疗效果也更好,能够达到95%以上的治愈率,甚至有的基因型能达到100%。而且它的疗程非常短。总的来说,小分子药物是未来丙肝治疗的更好选择。但是在我们国家,目前小分子药物并未上市,所以我在这里要呼吁大家注意的一个问题是,虽然可以有很多很多方式,比如通过海外代购,或者直接去其他国家购买此药,但是仍然需要一个专科医生的指导用药。如果只是一味的认为只需要吃某一种或某两种药物就可以治疗所有的丙肝,这种想法是错误的。因为丙肝治疗必须按照不同的基因型、病因状况来制定非常标准和规范的治疗方案。
记者:好的,非常感谢胡主任接受我们的采访,为广大读者介绍了母婴垂直传播的阻断状况,以及药物选择性的问题。同时,也给经常容易忽略的人群——乙肝病毒携带者很多专业的监测意见。最后,还详细讲解了丙肝治疗的必要性和规范化问题。谢谢!
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