张志毅患者查体 手把手教你头晕眩晕患者查体
导读:头晕和眩晕是神经科最为常见的症状之一,对良性病因和严重病因进行快速鉴别十分重要,而掌握了此类患者的查体要点,特别是HINTS试验、Dix-Hallpike试验等特殊检查,将对诊断带来莫大帮助。
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一般检查
临床医生在接诊患者时应对一般情况进行检查。多数情况下,患者的心脏和神经学评估,包括眼耳鼻喉的一些检查结果可为正常。
为了排除体位性低血压导致的头晕,需要对患者进行立卧位血压检查。根据既往的诊断标准,当患者从仰卧位到立位1分钟后,收缩压下降20 mmHg,舒张压下降10 mmHg,或脉搏每分钟增加30次,可认为患者存在直立性低血压。对于表现为直立性眩晕,但没有低血压或BPPV的患者,应进行全面的神经系统检查。
此外,需要观察患者的步态并进行闭目直立试验(Romberg试验)。如果患者的步态不稳定,应对周围神经病变进行评估。闭目直立试验阳性则表明本体感觉存在异常。
闭目直立试验
操作方法:嘱患者双脚并拢站立,让患者保持这种站姿几秒钟。为防止患者摔倒,确保自己可以做好接住患者的准备。如果患者在睁眼状态下便摔倒,那么不可以继续进行测试;如果患者睁眼未摔倒,则嘱患者闭上眼睛。
结果解释:患者睁眼、闭眼状态均可站立,则为闭目直立试验阴性;睁眼可站立、闭眼摔倒则为阳性,为关节位置觉丧失所致,常见病因包括脊髓后索病变和周围神经病变;如果患者不能睁眼站立并双脚并拢,可能为小脑综合征或中枢和外周前庭综合征;如果睁眼可站立,但闭眼时前后晃动,则表明有小脑综合征。
HINTS检查
HINTS检查包括头脉冲试验(甩头试验)、眼球震颤和交叉眼球遮盖试验。这项检查有助于区分中枢性病因(脑卒中)与外周性病因(急性前庭综合征),协助临床医生快速鉴别出导致头晕和眩晕的严重病因。
头脉冲试验
操作方法:坐在患者面前,嘱患者放松颈部,看着医生身后一定距离的某个物体,并且不要移开视线。轻轻地把患者的头向右侧移动15°左右,然后尽可能快地将患者的头部向左侧移动,使头部从正中位向右偏移15°,此时仔细观察患者的眼睛,随后先左后右重复检查。
结果解释:这项检查对于前庭功能受损有高度特异性。如果患者的眼球随头部摆动,并迅速返回原位(矫正性眼跳动),则提示沿头部走向的周围前庭功能受损。例如,当患者头部被迅速向右扭动时,患者出现了眼球快速跳动,则提示右侧周围前庭系统异常。当头晕眩晕患者未出现眼球跳动时,则强烈提示为中枢性病因。
眼球震颤
操作方法:嘱患者的视线跟着检查者的手指缓慢移动。手指向上、向下、向两侧移动,在每个位置将手指短暂地停留在双眼可以很容易看到的地方,观察患者的眼球震颤情况。需要注意,如果目标物太近,在极度横向凝视时可能看到1~2次快速眼球震颤,因此要确保目标物保持在双眼可及范围内。
结果解释:在急动性眼球震颤中,一个方向的移动较缓慢,另一个方向较快,通常以快相方向来描述眼球震颤。如果患者的眼震为自发性单向水平眼震,注视着眼震的方向时会恶化,常表明周围性原因。周围性眼震不伴随其他眼球症状异常,通常有眩晕,检查中可出现疲劳现象,注视时眼震可有改善。
中枢性眼震容易与周围性眼震相混淆,如果患者的眼震方向为垂直或旋转,则提示中枢性眼震,特别是垂直眼震常提示脑干病变。如果患者水平方向外展眼震较内收眼震更明显,则与核间性眼肌麻痹相关,常见于多发性硬化和脑血管疾病等。
如果患者的眼震发生在凝视方向多于其他方向(凝视诱发眼震),即向右凝视时眼震快相朝右,向左凝视时眼震快相朝左,向前看时可伴或不伴眼震,这种类型的眼震高度提示中枢性病因,通常是脑干及小脑的凝视结构功能不全所致。
眼偏斜
操作及结果:嘱患者直视前方,然后交替遮盖左右眼,反复交替遮盖几次,观察去掉遮盖后的眼球是否必须经过调整才能复位。被遮盖的眼球出现垂直偏倚则为异常。虽然这项检查敏感性并不高,但异常结果对于脑干受累的检出是相当特异的。
Dix-Hallpike试验
操作方法:Dix-Hallpike试验常用于诊断良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。嘱患者坐在平坦的床面上,将头偏向一侧约45°,并嘱患者看向该侧。将患者身体迅速后仰,直至躺平,颈部并过伸至30°,观察患者凝视方向上的眼球震颤。需要注意患者是否有延迟眼震,以及是否存在眩晕感,并重复上述操作观察是否疲劳。另一侧重复同样测试。
结果解释:若患者出现易疲劳的旋转性眼球震颤并有延迟,则通常为BPPV,眼震的持续时间较短,通常不超过1分钟。而当患者的眼球震颤不疲劳、无延迟时,则考虑中枢性前庭综合征。另外,一部分BPPV患者Dix-Hallpike试验结果可能为阴性,如果临床高度怀疑,即使患者无眼震,也不能排除BPPV的诊断。
参考资料
Geraint Fuller, 杜彦辉. 轻松临床神经系统检查[M]. 天津科技翻译出版有限公司, 2015.
李隽静, 黄银辉, 蔡若蔚. 关于急性前庭综合征的床边检查[J]. 国际神经病学神经外科学杂志, 2013, 40(z1):478-481.
