黄连汤胡希恕 胡希恕经方用药心得
这些疾病,一般都有恶心、呕吐、嗳气、反酸、胀满、食欲不振、疼痛等症状。中医在鉴别区分上没有西医那么明确,但在辨证施治上却有其严格的规律性,这是必须用中医的辨证规律去理解和掌握的。
上述诸病,若以呕恶、下利(或便溏)、肠鸣、心下痞硬(满而不痛或闷胀发堵)为主,
或兼其他证候表现如胃疼、食欲不振等,此类均以半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤主治之,因三方都有半夏、干姜降逆逐饮止呕,黄芩、黄连解热除痞而止下利,胃气不振为客邪内饮的主因,故补之以人参,调之以大枣、甘草。
其中生姜泻心汤更对嗳气、食臭有良效。服生姜泻心汤后,或有吐利的瞑眩状态,此应提醒病家须知,不必惊慌。如果恶心得厉害并牵扯到头痛(尤其是偏头痛)或胃疼得厉害,应加吴茱萸,实不异与吴茱萸汤之合方,效佳。吴茱萸汤证以水气上冲波及头脑者最为对证,但胃有热时则不宜。其中甘草泻心汤对下利无度、日数十行,谷不化者,有速效。
若以嗳气为主,有呃逆、泛酸之类,
其和上面所言不同的是无肠鸣、下利,大便反干,但心下也发堵(心下痞硬),此类应主用旋覆代赭汤治之,因方中有生姜、半夏降逆止呕,人参补胃以治心下痞硬也。若胃酸过多,胃痛也偏重者,要加制酸药,以乌贼鱼骨(海螵蛸)最为常用。更奇妙的是,此方(旋覆代赭汤加乌贼鱼骨)并无通便药,但吃了就能通大便,实为中医之宝贵经验,岂可等闲视之?本方用于十二指肠溃疡,亦有较好疗效。
若以胀满为主,也呃逆,但以呃逆为舒,不似旋覆代赭汤之以呃逆为苦,此类以茯苓饮主治之,方内有苍术,重在治胃有停饮,又有大量橘皮行气,痛得重一些可加元胡二钱,胀满得厉害可加木香、砂仁等芳香药。但要注意,消导药、香窜药过多,对人体是没什么好处的。
此外,有的胃病,没有恶心、呕吐等症,但痛,
即建中汤证者,用小建中汤即效;但有呕恶则不可,以此证不喜甘故也。主在治痛(胃溃疡或十二指肠溃疡)的还有甘草粉蜜汤,但原方宜去铅粉而加祛瘀止痛的白及,用于治胃溃疡有百发百中之效,尤其对胃出血用之更好。方药服法如下:炙甘草八钱至一两,白及三至四钱,蜂蜜一两半,先煎前两味,去滓,加蜂蜜再煎,把水分煎除一些成糊状,作一剂服。
《金匮要略》曰:“蛔虫之为病,令人吐涎,心痛,发作有时。毒药不止,甘草粉蜜汤主之。”铅粉有毒,但加蜂蜜、甘草则与人无伤,此黏滑性药物,食后附着在胃壁上,故不伤人,可是能诱杀蛔虫,甘草、蜂蜜又能治痛,可见古方配伍之妙。
此类胃痛很多见,上述两方效果平稳可靠,不过,小建中汤有些偏温,利于虚寒证而不利于虚热证。有些时候病人是食管痛,但他说不清楚是胃还是食管,这种情况必须详审细问,若为食管,有热者则多为栀子豉汤证。
以上诸方,而有食欲不振者,宜与半夏厚朴汤合方。
还有一种临床少遇的胃病,属虚寒阴证者,则当与四逆汤类。胡希恕先生有案例:有胃病,关节痛,用桂枝汤、附子汤合方治之,关节痛好了,同时胃病也好了,此真虚寒证也。
肠系疾病的证治
这里讨论的主要是腹痛、下利和便秘(或大便不通)三者的指征范围。
对于腹痛,西医有急性、亚急性和慢性的区别,但不见得都属消化系统疾病。而且,按腹痛的部位亦有上腹、下腹的不同(中医还有少腹之说)。上腹的疼痛多属胃病,上已论及,不再赘述。少腹疼痛虽多不属肠系疾病,但因与中医的辨证施治有密切的关系,也于此一并讨论之。对于下利和便秘,西医虽有胃源性、肠源性及其他因素的区分,而中医却均以“里证”赅之,两者在认识上虽殊途而差异倒不大。
鉴于胃肠疾病的复杂性,我们要用中医辨证施治的方法予以归类分析,就更应注意阴阳、寒热、虚实的辨证纲领,进而选择适应整体机制的具体方剂给予治疗。
腹痛的讨论,在胃病中已有所论及,此处要说明的有以下几点:
阳性病中,表里并病者,若由于表热内陷,腹满痛,可与桂枝加芍药汤;大便不通者,可与桂枝加大黄汤。血虚于外,寒邪在里的虚寒腹痛,可与小建中汤。贫血性腹痛,可与当归建中汤。但应注意贫血性、瘀血性的腹痛(属虚寒),不宜攻下。
有水毒为患者,与当归芍药散;若为腹膜炎,心下痞塞、胀满,不恶心,而有腹痛者,则多用当归芍药散合四逆散治之。腹痛而呕者属柴胡证,可以小柴胡汤主之。若兼有外感症状,适证可选用柴胡桂枝干姜汤。
急腹症中,以急性阑尾炎和胆囊炎最为常见,予以大柴胡汤合大黄牡丹皮汤可得捷效。慢性阑尾炎,用四逆散合当归芍药散的机会很多,有脓肿加薏苡仁,排脓效果更好。
不属于消化系统的腹痛,多与血分有关。如少腹急结,其人如狂(热结膀胱)的桃核承气汤证;瘀血性腹痛,痛在脐下的下瘀血汤证;瘀血结热,少腹满痛的土瓜根散证;血滞气阻或恶露不尽之腹满痛的枳实芍药散证;下血不止(虚)腹中痛的芎归胶艾汤证,亦提示于此。
腹痛,更不乏阴性病。如呕逆、腹中寒痛的附子粳米汤证;寒疝、绕脐痛(痛剧甚的小肠下漏,睾丸肿痛)等一派虚寒,大乌头煎固然可用,但一般多用当归芍药散合四逆散加附子、吴茱萸取效。若寒疝,同时兼有身疼者,也有用乌头汤和乌头桂枝汤的机会。若腹中大寒痛,痉挛得厉害,因证而施,可与大建中汤。诸般卒病,腹满痛,痛如锥刺,甚至口噤假死,病势凶险者,若只寒实于内,无热证者,与三物备急丸吐下之。
有关下利的讨论:下利有菌者,即今谓之痢疾,无菌者为肠炎,均为本部分讨论的范围。
下利而有表证,表里并病,视其阴阳属性,应遵先表后里,或先里后表之法;表里合病,依法当合治之,此为正治。例如阳性病中,下利而有表证者,有汗者与桂枝汤加葛根;无汗者与葛根汤。下利不止、脉促、喘而汗出者,此里热壅盛,表亦未解,当与葛根黄芩黄连汤清内外之热,喘利自止。
如下利兼有表证,小便不利而渴欲饮水者,宜与五苓散,利小便止利,两解其表里。若为中虚少热,下利不止、心下痞硬之协热利,与桂枝人参汤。下利而现少阴证者,此表阴证而兼下利,但未至下利清谷的少阴太阴并病的程度,可用白通汤。
下利,阳性病居多,且多有发热、腹痛。
若不见表证,亦不见柴胡证者,多属黄芩汤证。若同时伴有呕逆(干呕,下利,发热),偏于实者(有腹痛),用黄芩加半夏生姜汤;偏于虚者(无腹痛而有心下痞硬),用六物黄芩汤。此证若烦热较甚,进而心悸而烦者,更当用黄连汤治之。若此证属上热(热亢于上,胸中烦热)下寒(下利,心下痞硬),食入即吐者,当以干姜黄芩黄连人参汤主之。
若下利而显柴胡证,即当用柴胡剂治之:
有腹痛者,即以小柴胡汤加芍药治之,口干舌燥者更加石膏;无菌之肠炎,下利腹痛而胸胁满者,可用四逆散;如呕而下利,发热不止,脉数,无论便不便脓血(有似表证而服葛根汤,病无所去),则可用大柴胡汤或合调胃承气汤更下之,有黏血便者,可合桂枝茯苓丸。
夏季常见流行的细菌性痢疾,多以里急后重、肛门灼热、腹痛、便脓血为主症者,主以白头翁汤加大黄治之,腹痛要加芍药;若脉滑而实,此痢未欲止也,或有呕,光用白头翁汤还不行,多合大柴胡汤治之。
另外,有一种痢疾俗谓“红水痢”,也属细菌性痢疾的一种,
类似于霍乱,着实厉害,转眼之间人即虚脱,治之之法可采用白头翁汤加阿胶、甘草,也有用大柴胡汤加桂枝茯苓丸复合大黄牡丹皮汤的机会。要之,此种病不能总泻,必须兼祛热才行。
还有一种所谓“噤口痢”者,病人不想吃,也吃不下东西,亦属难治,故有痢怕噤口之说,治之之法有用小柴胡汤的机会,或加石膏。要在不可下,此证多呕,呕多者不可下,有可下之证也不可下。(编者按:大柴胡汤证且呕而下利乃里有结实,故心下急,甚至心下痞硬;此证乃胃虚不能食,且多呕,故不可下也。两者脉亦迥异,临证当慎辨)
肠炎之为病,比较单纯,主症为肠鸣,下利不止,或大便溏,呕,心下痞或心下痞硬者,均主以三泻心汤,于此述之虽简,但实为吾人常用之良方,不可忽之,当于仲景书中求其异同。编者按:三泻心汤证,胃病、肠系病均有之,故又重述于本部分)
关于下利,最后要提及的是虚寒阴证。凡下利胀满,汗出,或呕吐,因亡津液而致四肢厥冷者,均主以四逆汤。少阴太阴并病,至下利清谷,虚寒在里而致厥逆,主以通脉四逆类。里有水饮,下利而心悸、头眩者,主以真武汤。下利腹痛,便脓血,脉微迟而毫无热象者,可用桃花汤。久泻不收、无脓血者,赤石脂禹余粮汤主之。久泻,虚寒在里,慢性休息痢者,乌梅丸可用。
总之,对于下利,要慎辨阴阳,谨于补泻,倒施妄为,为害非浅。
另一大类即关于不大便、胃家实证。
胃家实者,以三承气汤为主,多属急性病的大便不利,以热为主。发热,但无表证,腹痛拒按者,均可适证选用之,经文述之最详,不拟再赘。值得提及的是中毒性痢疾,来时高热不退,干热,而不拉稀,时昏迷,脉实数,面灰白,此急下之证,亟用大承气汤,勿得犹豫耳。
另外有可下之证,不适用三承气汤时,以柴胡加芒硝汤证和大柴胡汤证居多,不可不知。老年人虚秘,麻子仁丸为适证良方。
