裘沛然谈中医 【裘沛然】谈怎样提高中医临床疗效
处方用药,首贵于精,精者至当不易之谓。我无法具体形容什么叫做精,只能举例说明:我治过不少心脏病人,诸如心肌缺氧,房室传导阻滞,频繁性早搏,心律不齐以及房颤等,临床如表现为心阳不振,血行欠畅而见舌质浅胖,脉微细或结代者,就常用炙甘草汤稍事加减,药后虽有效果,但常易反复或者效果不显著,改用其他方药,亦有同样情况。
最后,就径用仲景炙甘草汤原方,一味药不更动,只因古今度量有异,在剂量上稍加斟酌,如甘草、桂枝一般各用二十克左右。
有许多心脏病人,曾屡更多医,中西药物备尝,也服过我以炙甘草汤加减之方,均无良效。自改服仲景原方后,有不少病人症状竟得消失或基本缓解,以后仍用原方续服数月,病人主诉:过去几乎每日发病,自服该方后,竟有历数年而安然无恙者,病家方钦我技之精,而我则既惊又惭。
我研究仲景之学且数十年,而未识仲景处方“用思之精”竟到如此惊人程度!我过去常思本方,仅辅佐药加减一、二味,而效果判若天壤,说明我对该方的组成,远来研究到家,乃浪负虚名,深感愧疚。
自秦皇士著《伤寒大白》,创江南无正伤寒之说,耳食者遂畏麻桂等方不敢用。事实上,临床所见头痛高热恶寒无汗,骨节酸痛,脉浮紧带数者极多,我径用麻黄汤原方,剂量较重,往往一剂知,二剂已。始知秦氏《大白》之书出,而仲景竟蒙不白之冤。
前人称“仲景垂妙于定方”,良非虚语。除张机外,历代名家,各有精妙之方,用之得当,皆效如桴鼓这是因为前贤的某些方剂,其配伍组合,已经过反复实践,千锤百炼筛洗而成,我们取精而用,可提高疗效。
用药如用兵,兵法有堂正之师,有奇谲之法。用药之道,初无二致。我平生体弱而少病,偶染小恙,亦不服药。有一次患感冒咳嗽,连续数日,旋致咳嗽昼夜不停,彻夜不能睡眠。不得已乃自处一方,方用诃子30克,黄芩30克,龙胆草9克,甘草g克,又加乌梅、干姜、细辛三药。
服药约二个小时后,自觉泛泛欲吐,旋即呕吐痰涎及食物残渣,隔半小时又大吐一次,自觉精神困疲,未进晚餐,即卧床安息。事出意料,这个昼夜连续不停的咳嗽,竟得一吐而全愈。是夜安睡通宵,嗣后亦无一声咳嗽,精气爽朗,工作如常。这是用酸苦涌泄的吐法而愈外感剧咳的例子。我自用有捷效,后用治他人,亦每收奇功。此法张子和最擅长,今人多弃置不用,殊为可惜。
中医学上有遁可行滞之法,故凡气阻痰壅停饮蕴湿之病,概用通药为主,而重浊厚腻之品,列为禁药。明代张景岳则对治疗痞满、肿胀、痰饮、泄泻等常重用熟地,为世医所呵斥,我年少时亦觉介宾之偏见。以后临床渐多,遇上述病症在应用常法久而无效之后,乃试用景岳方,多以熟地为君,用量至少30克,某些患者,服后竞得痞胀消,泄泻止,痰饮化,胃纳香。
病者获愈狂欢,我亦得手而惊喜。此即中医学上所称的圆机活法,然非学问根柢深后兼有胆识者不敢用亦不能用。上述两法,我过去在写论文时,曾经提及,可见奇方非偶致,多自教训由得来。张景岳独擅此奇妙之法。如按一般常规,则临阵先怯,是无法知道此中甘苦的。
古哲有言“大匠能与人规矩,不能使人巧”;临床时循法度以用药,学习较方便,至于用巧,则谈何容易!可是自古高手,往往心灵手巧,治法能独出机而愈顽疴宿疾,如宋杨吉老的用冰代水,朱丹溪的酒制剂,皆在前医处方上稍加更动而疾顿瘳。
《浪迹丛谈》载叶桂治邻妇难产几死,仅在前医催生方中加梧桐叶一片,产立下。后有他医效之者,天士笑曰:“吾前此用梧桐叶,以是日立秋故耳,过此何益!”。天士此法,我初不置信,及今思之,似或符合时间生物学的巧思。
他如孙思邈处方具有“反、激、逆、从”的巧妙配伍方法。许胤宗的治病风不语,陆严治产妇血晕,皆以药物煎汤薰蒸而起沉疴。清徐灵胎用巧法有鬼斧神功之妙。张子和用汗吐下三法巧治众多疾病,他治一日饮水数升的消渴患者,竟用生姜自然汁饮服而其病得以缓解。
他所著的《儒门事亲》中载述的巧法不胜枚举。子和还擅用改变情志法治愈了不少难治的疾病,其构思之巧。在古代名医中最为杰出。目前,医学心理学和行为医学,已为西方医学所重视,子和是此道的先驱者。
过去程门雪先生在日,尝与我煮茶论医,均认为高明的医生,贵在审证明而用药准。然而,人体多奥秘,肺腑不能言,正如张机所说:“经络府俞,阴阳会通玄冥幽微,变化难极。”故虽名家处方,未必药皆中病,叶香岩临殁前夕,对子孙乃有“医可为而不可为”的告诫。所以,品评医生水平的高低,还得看他对每一种病所掌握的治疗方法是多还是少。程公与我,咸有同感。孙思邈所称“医之所患患方少”者,其意正复相同。
试以治眩晕为例来说,近人多囿于“阳化内风”及“无痰不眩”之论,故平肝潜阳或化痰降逆如天麻钩藤饮、珍珠母丸、大定风珠、半夏天麻白术汤、黄连温胆汤等视为枕中鸿宝。其实,治眩方法很多,阳亢可致眩,肝阳不升或下焦虚冷,亦可致眩。
而目前临床应用者甚少,将何以提高疗效!故博览群书与博采众方,实为当务之急。非博采则不能取精去粗,故“博”为深入研究中医学所必需。
上述的精、奇、攻、博四字,是密切联系的。处方之精、源于博采,奇不离正,巧生于熟,亦皆以博为基础。我的经验教训是:要学好中医,必须继承前人的宝贵经验,精读诸家医书,又要具备敢于实践的精神,只要勤苦钻研,锲而不舍,相信临床疗效必可提高,功夫是不负有心人的。
