彭坚我是铁杆中医 彭坚——“经方”配“时方”运用经验(四)

 桂枝茯苓丸配经验方三则治疗子宫肌瘤卵巢囊肿

   子宫肌瘤多发于已婚妇女,特别是中年妇女。西医认为与内分泌紊乱有关,尤其是体内雌激素水平过高或长期使用雌激素容易导致。肌瘤的存在,有的影响到月经,使得月经或提前,或推后,或痛经,或出现崩漏,月经中往往有血块。

有的患者没有任何反应,只是在做常规妇科检查时才发现。当肌瘤较小,约一立方厘米左右时,西医不主张用药和手术,因为激素类药物副作用大,手术后也容易复发。快到绝经期时,西医也不主张手术,认为随着体内雌激素的减少,肌瘤会逐渐萎缩。但根据我的临床所见,较大的子宫肌瘤,即使是绝经多年以后,也难以自动萎缩。

   卵巢囊肿的机理比较复杂,如:卵胞不排卵,卵胞内有液体潴留;黄体持续存在,导致黄体囊肿;多囊卵巢综合征,致使双侧卵巢增大,皮层增厚;子宫内膜异位出现在卵巢中等。较小的卵巢囊肿多数无自觉症状,生长缓慢;增大以后,下腹部可出现包块,时发疼痛;巨大的囊肿则可能导致蒂扭转,当感染、破裂、出现急腹症时,必须进行手术治疗。

卵巢囊肿患者,多数经常出现带下增多,色黄汁浓稠,尿频尿急,月经量多或量少,婚后多年不孕。

   子宫肌瘤、卵巢囊肿虽然从西医的病理上分析有很大的区别,但都属于中医“癥瘕”的范围,从病机来看,颇多类似之处,都属于痰瘀交阻。子宫肌瘤偏重于瘀,卵巢囊肿偏重于痰,从我的临床所见,肌瘤与囊肿伴生者不在少数,均可用桂枝茯苓丸加减治疗。原方为:

   桂枝5克  茯苓15克 丹皮10克  桃仁10克  芍药10克

   桂枝茯苓丸出自《金匮要略》“妇人孕娠病”篇,原文为:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时胎也。下血者,后断三月血不(左血右不,字盘上没有)也。

所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸。”“上五味,末之,如兔屎大,每日食前服一丸,不知,加至三丸。”方中以桂枝温通血脉,茯苓健脾利湿,丹皮、桃仁、芍药活血化瘀,清解瘀热。

桂枝茯苓丸目前有成药,很多西医妇科医生在手术之外,常照说明书开给患子宫肌瘤的妇女服用。从我的临床经验来看,桂枝茯苓丸确实能够治疗妇女的癥瘕病,但力量较小,对此应当有所认识。从以上原文的叙述来看,这是创方者在一种特殊的情况下来处理癥瘕的,即:患者素有癥瘕病,将近三个月未来月经,而出现漏下不止,肚脐上跳动,医者判断这种情况不属于妊娠胎漏,而是癥瘕引起的出血,故“当下其癥”。

无论是否怀孕,因为正值出血,用药必须慎之又慎,所以这首以“攻下”为法的方剂,活血化瘀的四味药物,无一不稳妥平和,制成蜜丸后,又采用小剂量、递增的方法,唯恐加重出血。

这体现了张仲景辨证论治的高超水平,但也由此可知,本方理应属于活血化瘀的轻剂,对于较大、较为严重的子宫肌瘤,本方的作用有限。对于1cm左右的子宫小肌瘤,尚可用本方治疗,并且要坚持服较长的时间才能有效,较大的子宫肌瘤和卵巢囊肿,必须在本方的基础上适当加减,才可消除。

   加减法:1、子宫肌瘤加血竭末3克(冲服)、干漆5克、没药10克、五灵脂10克、穿山甲5克、桃仁10克、制大黄10克;2、卵巢囊肿加三棱10克、莪术15克、海藻10克、甘草10克、炮甲5克、皂角刺10克、牵牛子10克;3、有明显的热象,加金银花30克、蒲公英30克、马鞭草30克、败酱草30克、白花蛇舌草30克等;4、局部包块较大,加黄药子10克、山慈菇10克、土贝母10克、蚤休10克、刘寄奴12克、天葵子10克、石见穿15克等;5、附件有包块,按之有囊性感,常伴有少腹胀痛或冷痛,桂枝茯苓丸可合己椒苈黄丸,即原方加防己10克、椒目10克、大黄5~10克、葶苈子10克。

   子宫肌瘤的加减法,出自妇科名家何子淮先生治疗子宫肌瘤自创的经验方“血竭化癥汤”,原方的注解说:“取干漆破血散瘀,治日久凝结之瘀血,消经年坚结之积滞;制大黄破积行瘀,攻下瘀血,治女子经闭,瘀血癥瘕;桃仁质重性降,祛局部瘀血;另加没药散血消肿;五灵脂行血中气滞;穿山甲散血通络。

而以血竭为君者,其功虽'补血不及当归、地黄,破血不及桃仁、红花,止血不及蒲黄、三七’,然一药而功兼补血、破血、止血之用,能攻补兼施,散瘀生新,活血定痛,与较多的攻积散瘀之品同用则较稳妥,且无后顾之忧。”作者给该方定位为:“主治败瘀聚结的包块型癥瘕和郁滞气蓄的囊胞型癥瘕,属实证者。”

   卵巢囊肿的加减法,出自本人的经验方,这七味药组成四个“药对”。第一个药对是三棱对莪术。莪术理气,三棱活血,擅长通过理气活血消除肿块。很多医生以为这两味药是峻烈的开破之品,经过张锡纯先生《医学衷中参西录》有关三棱、莪术的专论,这个误解得以澄清。

我在辨证治疗慢性胃炎和闭经时,莪术常用到每剂药30克,没有见到任何副作用。第二个药对是海藻对甘草。据《神农本草经》的记载:海藻“主瘿瘤结气”、“癥瘕坚气”,现代药理又证实能使卵巢增厚之包膜软解,有促使病态组织崩溃和溶解的作用。

然而海藻的药效较低,配之以相反的甘草,则相互激荡而药效大增。沈仲理先生说:“近年大量医学文献证明,海藻、甘草同用对一些病理性肿块,确能增强其消散软坚作用,其机制值得今后进一步研究。

”第三个药对是穿山甲对皂角刺。这是外科名方“仙方活命饮”中的一对主要药物,用以消肿溃坚,排脓解毒。第四个药对是皂角刺对牵牛子,又构成另外一对药。

邵亨元先生说:“附件囊肿虽非痈肿,确酷似痈肿;虽非水潴,而其内容物酷似水潴。故方中用皂角刺、黑丑二味药相辅,既化瘀托毒以消痈,又逐水消潴以除肿,疗效显著。”这一看法,对于理解卵巢囊肿的中医病理机制和治疗法则,很有启示。

   附件包块的加减法,出自刘云鹏先生的治疗经验,他认为:“桂枝茯苓丸为活血化瘀、缓消癥块之剂,主治寒湿凝阻、瘀血与水阻滞经脉而形成的癥块;己椒苈黄丸为攻坚决壅、分消水饮之剂,主治水走肠间的腹满。桂枝茯苓丸长于活血化瘀,己椒苈黄丸长于攻坚逐水,两方合用,共奏活血祛瘀、逐水化癥之效,适用于血与水结成的附件炎性包块。”

   验案举隅:慢性盆腔炎,子宫肌瘤,卵巢囊肿

   吴某,女,38岁,长沙市人,2006年5月20日初诊。

   患者今年3月份因为宫外孕作手术,,5月8日来月经,疼痛,有小血块,至今已经12天,仍然淋漓未净,小腹两侧隐痛,既往检查,有子宫肌瘤,大约1.8×1.6cm,卵巢囊肿,大约4.9×4.4cm平素月经量多,时间长,常迁延十余天,白带多,色偏黄,舌暗红,苔薄黄,脉细数,处方:

   小蓟15克  侧柏叶15克 荆芥炭10克  蒲黄15克 地榆25克  扁蓄10克 瞿麦10克  椿根皮15克 白花蛇舌草30克  败酱草30克 蒲公英30克  皂角刺10克 穿山甲5克  七剂

   5月27日二诊:服上方后,月经干净,白带多,颜色偏黄,有腥味,小腹两侧隐痛,舌红,苔黄腻,拟用当归芍药散加减,处方:

   当归15克  白芍15克 川芎10克  白术15克  茯苓10克  地榆15克 泽泻10克  皂角刺10克 穿山甲5克  刘寄奴15克 败酱草15克  土贝母10克  七剂

   6月3日三诊:服上方后,腹痛消失、白带减少,按照以往规律,月经五天后将来,处方:

   生地榆15克  蒲黄10克 丹皮10克  扁蓄10克 瞿麦10克  黄柏15克 虎杖15克  茜草30克 黄芪30克  当归10克 三七10克  桑叶15克  七剂,月经来时也服。

   6月8日四诊:月经刚过,以前每次月经均须十多天,头几天难下,夹有血块,后几天淋漓不尽,此次仅四天即干净,亦无其他不适,拟用桂枝茯苓丸加减,缓消子宫肌瘤及盆腔积液,处方:

   桂枝15克  茯苓30克 丹皮30克  桃仁30克 赤芍30克  三七30克 琥珀20克  血竭30克 三菱30克  莪术30克 穿山甲30克  皂角刺20克 土贝母30克  山慈菇20克 土鳖30克  大黄炭30克 蒲黄炭30克  乌梅炭30克

用海藻、甘草、败酱草、夏枯草各250克,煎半小时,取浓汁,加陈醋500克,拌炒到以上药物中,收干,研末,为蜜丸,每日二次,每次10克,饭后开水送服。

   上方服用一个半月后,经B超检查,子宫肌瘤、盆腔积液均已消失,服药期间,来过一次月经,也较正常,疾病告愈。

   治疗心得:本案慢性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿三者均有,一诊所见,则是月经淋漓不尽,此症中医称之为漏症,内分泌失调与炎症均可导致,从患者的既往史及月经周期始终正常来看,当与炎症有关,伴随有炎症的子宫出血,如果强力止血,往往止不住,即使止后,又可能出血,须配合消炎,故一诊用小蓟饮子合八正散加减,凉血止血之中,兼以清热解毒。

二诊见腹中隐痛,白带多,慢性盆腔炎的症状突出,故用当归芍药散加减,和血止痛,解毒散结。三诊正逢月经之前,以凉血活血、解毒通淋为法,并合用当归补血汤,预防再次出现崩漏。四诊在调经止血有效的基础上,着眼于消除子宫肌瘤与盆腔积液,用桂枝茯苓丸加减。