伤寒论金匮要略 神奇的脉诊 揭秘《伤寒论》《金匮要略》中蕴含的玄机!
脉诊是中医学辨证的重要手段之一。古人对脉诊是比较重视的,如《素问·脉要精微论》云:“夫脉者,血之府也。长则气治,短则气病,数则烦心,大则病进。”《灵枢·逆顺》:“脉之盛衰者,所以候血气之虚实,有余不足。
”均说明脉诊能够了解正邪之间的关系,对病机的阐述、预后的判断、治疗的确定,都有很大帮助,成为中医学的四诊之一。《伤寒论》和《金匮要略》中的脉诊,是在继承《内经》的基础上,紧密结合临床实践,脉证合参,对辨证治疗尤有重大意义。
在当前继承中医药遗产,学习《伤寒论》及《金匮要略》两部经典著作时,对这两部书中所涉及的各种脉象,首先要了解它的含义,这样对进一步领会这两部书的各篇条文是有所裨益的。观《伤寒论》与《金匮要略》各篇篇名均是某病脉证并治,可知张仲景是很重视脉诊的,由于《伤寒论》与《金匮要略》中的脉诊与后世脉学有不同之处,如果不预先了解其脉诊的内容,在学习这两部书是会感到有一定困难的,因此本文将从总的方面说明《伤寒论》及《金匮要略》脉诊在辨证方面的意义和运用上的特点;再从脉象的分类中,分别叙述各种脉象及其兼脉的含义,以求能更全面地领会《伤寒论》与《金匮要略》中关于脉诊的内容。
《伤寒论》与《金匮要略》脉诊在辨证方面的意义,可从以下几点看出。
一是阐明病机:如《伤寒论》的桂枝汤证,其脉象为阳浮而阴弱,阳浮说明是表证,而阴弱则说明是表虚。《金匮要略》腹满寒疝宿食篇中亦有“脉紧如转索无常者,有宿食也”,指脉紧是有宿食不化,此以脉诊来阐明病机者。
二是推测转归:疾病的转归,有向愈的趋势或恶化的传变,这在急性热病发展过程中根据脉象以推测其转归,有很重要的意义。如《伤寒论》太阳篇:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
”脉若静指脉仍是浮象,未见数急的变化,亦无欲吐、躁烦的表现,说明病情未发生传变。又如《伤寒论》太阳篇:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微者,为欲愈也。”虽然病人仍有发热恶寒,但无呕吐,二便正常,脉微缓指不快不慢、和缓均匀,推测体温即将恢复正常,病情有向愈趋势。
三是决定治疗:如《伤寒论》太阳篇:“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”虽然有发热、头痛、身痛的表证,但脉沉则为里虚,因里虚为急,故用四逆汤以救其里。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气篇:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之;脉沉者,泽漆汤主之。”以脉浮主表属肺,故用厚朴麻黄汤宣肺利气、祛寒化饮;脉沉主里、主水,为水饮迫肺,故以泽漆汤通阳逐水、止咳平喘。此以脉诊来决定治疗者。
四是判断预后:如《伤寒论》少阴篇:“少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之,服汤脉暴出者死,微续者生。”脉微是少阴病主脉,如利不止,厥逆无脉,为心阳更微,阴盛格阳。
经治疗后脉暴出,则为虚阳外脱,故预后不好;如脉微续是脉象逐渐恢复,阳气渐生,故预后较好。《金匮要略》痰饮咳嗽篇:“久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死。”指久咳正气已虚,脉弱则与证相应,故为可治;实大而数则为邪盛正衰,预后不良。
虽然脉诊对诊断病情、分析病机、决定治疗、判断预后有一定价值,但亦须结合临床表现,脉证合参加以分析,而不应孤立地仅凭脉诊来神乎其技。
《伤寒论》与《金匮要略》的脉诊在运用中有其特点,在学习中不可不知,这是与其他脉学书不同的,其特点有以下五点。
一是有的脉象是与其他脉象对比而言:如《伤寒论》太阳篇:“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也;设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。”脉浮细是与脉浮紧相对而言,脉浮紧为麻黄汤证,现在已过十日,脉象不是浮大有力,而是浮细,说明病势已衰,外邪已解,但正气尚未恢复。
如果按一般脉象来理解,浮为在表,细主血虚,就会得出另外的结论了。“外已解也”就显得不好理解。又如《伤寒论》少阳篇:“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。”少阳病脉弦而细,现在脉小,是指的不弦细,故知少阳证已消除,为欲愈也。
二是一病可见多脉:如《伤寒论》中太阳病脉浮,太阳中风则脉浮缓,太阳伤寒则脉浮紧;《金匮要略》中水气病,风水、皮水则脉浮,正水脉沉迟,石水脉自沉等是,此因证候类型不同而异。另外,一病之开始阶段与恢复阶段,或开始阶段与发展阶段,脉象亦可不同,如《伤寒论》太阳篇的太阳中风,开始时脉象为浮缓或阳浮而阴弱,恢复阶段可变为脉微缓(23条),发展阶段转属阳明亦可变为脉洪大(25、26条)。
《金匮要略》呕吐哕下利篇:“下利,脉沉弦者,下重;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止……”《伤寒论》厥阴篇365条与之相同,说明了下利过程中,开始阶段、病情发展阶段、恢复阶段,因正邪相争表现在脉象上亦不同,应当动态地来看脉象的变化。
三是一脉可见多病:如浮脉,在《伤寒论》中主表证,如45条:“今脉浮,故在外。”51条:“脉浮者,病在表。”在《金匮要略》中,浮脉还有主虚证的含义,如脏腑经络先后病篇:“病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰病背强不能行,必短气而极也。
”所谓前后,一般以寸尺来解释,寸脉浮主表证,尺脉浮主肾虚。黄疸篇亦有:“尺脉浮,为伤肾。”亦指肾虚而言。又如紧脉,在《伤寒论》中主寒邪,寒邪在表则脉浮紧,寒邪在里则脉亦紧,如283条:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。
此属少阴,法当咽痛,而复吐利。”但《金匮要略》中脉紧又主宿食。其他还有脉紧主胃气强盛,如《伤寒论》192条:“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。
”因湿热郁滞关节,其人胃气强,则可奄然发狂,汗出而解,湿热之邪与汗共并排出体外,脉紧是与脉迟相对而言,脉迟为胃中虚冷,脉紧则为胃气强,故能驱邪外出而自愈。但《伤寒论》厥阴篇361条又有:“下利,脉数,有微热,汗出,今自愈;设复紧,为未解。”此脉紧则又主邪盛,故为未解。
四是脉象与病机结合:以脉象解释病机,在《伤寒论》及《金匮要略》中的例子很多,如《伤寒论》太阳篇134条:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚……”说明了脉浮而动数的病机是表虚而外感风邪,有头痛发热的反映。
《金匮要略》中风历节篇:“寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,营缓则为亡血,卫缓则为中风……”说明脉迟而缓是营卫俱虚的表现,所谓营缓是指沉取而缓,是营血不足,营血虚故脉迟;卫缓是指浮取而缓,卫气不足,卫气虚故风能中人。
五是寸口、趺阳、少阴三部脉法:如《伤寒论》阳明篇:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”以趺阳脉候脾胃之气,趺阳脉浮表示胃气强,涩为营血不足表示脾津亏损,胃强脾弱,脾被胃热制约而成脾约。
《金匮要略》三部脉法更多见,如中风历节病篇:“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。”少阴脉以候肾气,少阴脉弱则是指血不足,浮为风邪乘虚而入,肾主骨,故疼痛如掣。
