郝万山讲伤寒论(四)

茯苓四逆汤今天在临床上用得不多,所以临床报道也不多,我们把这个方子放在这,供大家参考就是了。

肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证,这就是第82条的真武汤证,“大阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法,然后导致肾阳被伤,不能制水,结果导致了水邪上泛。

我们前面谈到过,下焦是水液代谢的重要场所,下焦的水液参与正常的水液代谢,需要肾阳的温煦,需要脾阳的运化,需要心阳的镇摄。

我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了,脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了,我们现在就要谈到肾阳虚,不能制水,不能化水,不能温煦水液,而导致的水邪内盛的水气病,所以它的成因是太阳病汗不得法,导致了肾阳被伤。

为什么是伤肾阳?伤肾阳,肯定是这个〔病〕人的身体素质是肾阳不足的,所以弱者先伤。素体肾阳不足的,汗多以后就容易伤肾阳,肾阳被伤,不能制水,导致了水邪的上泛,底下的临床表现,“其人仍发热”,对“仍发热”的病机注家有两种说法:一种说法,表邪仍在;另外一种说法是虚阳外浮,其实这两种说法都有道理。

表邪仍在的时候,这是一个里虚,肾阳虚衰,水邪泛滥,兼有表证,里虚兼有表证,也应当先补里,先温里,所以也不影响先去治水,先去温里。对虚阳外外浮来说,似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么严重的程度。尽管有许多注家都认为,真武汤证的发热是虚阳外浮。

但是从我们临床来看,真武汤的适应证,常常达不到这么严重的程度,所以我写在这里,也是供大家参考,至于你所看到的真武汤证的病人,如果伴有发热的话,是表证的发热还是虚阳外浮的发热,根据病人的全身症状,和舌苔、脉象去综合分析、综合观察,我们这里只是在理论上进行讲解。

下面的症状“心下悸”,实际上是心悸,这是水气凌心的表现,“头眩”就是头晕目眩,这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状是“身瞤动,振振欲僻地”,所谓“身瞤动”,这个“瞤”字,它的本义是眼皮跳动,所以《说文解字》说,“瞤,目动也。

”我们在这里引申为肌肉的跳动,“身瞤动”就是全身肌肉的跳动,“振振欲僻地”,振者,动也,振动振动,是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动,肢体颤动不稳,“欲僻地”,僻者,仆也,这个“仆”,走路颤颤动动、摇摇晃晃,就好像要倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表,“身瞤动,振振欲僻地”这组症状。这组症状的病机是什么?是阳虚经脉失温,同时又有水邪浸渍经脉。

我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候,说苓桂术甘汤证是心脾阳虚,水邪上逆,它见到,“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,发汗则动经,身为振振摇”,和真武汤适应证所说的“身瞤动,振振欲僻地”症状,应当是相类似的,我们在解释苓桂术甘汤证,误用汗法以后导致的“身为振振摇”,解释它的病机的时候,我们怎么说的呢,我们说那是发汗伤了经脉中的阳气,再加上水邪浸渍经脉,结果使经脉不能主持正常的、稳定的、准确的运动。

实际上,实武汤适应证中的“身瞤动,振振欲僻地”,它的病机也是这样:一个是肾阳虚,经脉失去了温养,经脉失温;一个是水邪浸渍经脉,使经脉不能主持准确的、穏定的运动,所以走路摇摇晃晃,肢体振振颤颤,肌肉跳动,走路的时候就好象要倒地的样子,这是我们这里所谈到的三个主证,“心下悸,头眩,身瞤动”,“振振欲僻地”。

既然辨证的结论是阳虚水泛,所以我们在治疗上就用真武汤扶阳镇水,或者说是温阳利水,是一样的。

真武汤在临床上,是一个非常常用的方子,我们在临床上怎么用真武汤,我们抓主证结合抓病机来用。比方说82条主证中有“心下悸”,这个“心下悸”我刚刚说了,实际上就是心悸,我们在临床上对心脏疾患,甚至包括功能不全,有心慌、心跳、有水肿,甚至有夜里憋醒不能平卧,这不是心功能不全的表吗?对心功能不全的轻证,如困辨证属于阳虚水泛的,用它有比较好的疗效,还有对心功能不全的重证,特别是多年的心脏病,过去风湿性心脏病很多,多年的心脏病,长期的心功能不全而失去了代偿,常常用洋地黄这类的药物来治疗,象地高辛,等到最后它的心脏的储备能力己经很差了,这时候用地高辛,我们发现一个什么问题呢,按照平常的用量控制不住心衰,如果稍稍加上一点点,就是加下四分之一片,就发从心电图上看,出现了中毒的症状,去掉了这四分之一片,心功能纠正得很差,所以这时候医生就感到很为难。

加一点儿就出现中毒的症状,去掉了这一点儿,心功能就控制得不好,心衰的症状就加重,就是用洋地黄的时候,治疗量和中毒量之间的距离太小了,说明心脏的储备力太差了,这己经到了心脏病的晚期。

在这个时候,无论是什么大夫都感到很头痛,这个时候怎么辨?如果我们辨证明显的是,阳虚而水气凌心的话,中药用上真武汤,我们会发现什么问题呢?

用上两三天以后,洋地黄没有加量,心功能纠正得比较好,或者试着再多加上四分之一片,甚至多加上半片,结果发现也没有中毒的心电图的变化,就是增强了心肌的储备力。在这种情况下,中西药物结合用有很好的协同效果。

还有过去我们在抢救休克病人的时候,无论是感染中毒性休克,还是心源性休克,还是其他原因〔所致〕的休克,我们点升压药,西药的升压药,这是急救必须要用的,用上升压药以后,发现滴速快了,血压就往上升,升得很高,滴速慢了,血压就往下掉,所以随时随地要注意,调整升压药输液的滴速,一天是这样,两天是这样,三天是这样,结果发现手脚湿冷,末梢紫绀,微循环很差,尽管血压维持在一定的水平,实际上周围循环还很差,休克并没有完全纠正过来,升压药撤不掉,如果你再持续的点升压药,最后升压药始终撤不掉,滴速慢一点,血压就往下掉,这时候也非常头痛的,如果再拖下几天就会出现,弥漫性血管内凝血,那常常是不可逆的。

这个时候怎么辨呢?我们用上一些温阳的药,比方说四逆汤、人参四逆汤,不见得就是真武汤,或者有时候用上真武汤,四逆汤,人参四逆汤、真武汤,或者是给他喝,而且现在就有参附注射液,在输液的过程中,给他加上参附注射液,结果发现升压药的滴速慢一点,血压继续能够保持稳定,然后继续用中药,慢慢的升压药的滴速越来越慢,〔最后〕就可以把升压药撤掉,血压保持了稳定。

所以在这个时候,中西药结合应用也有一定的好处,这叫优势互补。所以真武汤在什么情况下用呢?对心功能不全的,辨证属于阳虚水泛的比较的证候,单用真武汤就可以在一定范围内,使这种心功能不全得到纠正。

而在心衰的晚期,洋地黄类的药物量少一点,洋地黄〔这类〕药物纠正心衰的用量,和中毒量之间距离特别近的时候,心肌的储备力特别差的时候,用真武汤,然后就能提高心肌的储备力。这是我们抓“心下悸”这个主证,把真武汤用于治疗心脏系统的疾病,治疗心脏病。

“头眩”是一个神经系统的疾病,或者是五官科的疾病,比如美尼尔氏综合证,这算五官科的疾病,还〔是〕算神经系统的疾病?美尼尔氏综合证这种证候,有时候我们辨证的时候,说它是肝阳上亢,说它是风阳上扰,有时候说它是痰浊上蒙,可是也有属于阳虚水泛的。

有一年夏天,天气最热的时候,丰台区体育馆的一个武术教练、多岁的一个女同志,得了美尼尔氏综合证。她是一个武术教练,平常情况下栽跟斗、打把式、平衡机能应当是很好的,结果她得了美尼尔氏综合证,别说去做教练,她就是走路也走不了,躺在那里,这个病是非常痛苦的一个病。

在用中药用西药治疗了,大概两三个星期没有缓解,后来她的父亲认识我,她的父亲就带她来找我看病,己经是非常非常热的夏天,我一见到她,她头上竟然包着个头巾,我问她怕什么?她说怕风,头特别怕风,整个脸就是那种虚胖的、白白的,伸出舌头来是淡嫩淡嫩的。

季节是在夏季,穿得比别人都要厚,就这样也没有汗。我说,尿少不少?她说尿少。口渴不渴?她说口虽然干,但是不想喝水。

根据她的舌胖而淡嫩,面部轻度的肿,小便少,腿也有点轻度的肿,我就给她用了真武汤。开始用药的时候,炮附子用的是15克,其他药都是常规的量,当然茯苓用得多一些,用了30克,我说这么热的天,我给用的是热药,你回去每吃一付你就体会体会,如果要〔是〕上火,症状不缓解的话,你就给我打电话。

回去之后五六天都没有给我打电话,到了第七天复诊,我每一个星期,在冶金医院只出一次门诊,到了下一个星期五的上午,她又去了,是自己去的,不用她父亲跟着了,她说吃了您的药以后,我逐渐逐渐就不怕冷了,然后我的头巾就可以拿掉了,头晕减轻了,小便也增多了。

所以,这是一个什么样的眩晕呢?是阳虚水邪上泛,水邪上冒清阳导致的眩晕,所以用真武汤,来治疗阳虚水泛所导致的眩晕,所形成的美尼尔氏综合证。

这个人后来又吃了一个礼拜的药,就恢复了她的武术教练的工作,到现在大概有四五年了,也没有再复发过。这是我们抓一个头眩的主证,抓住一个病机阳虚水泛,来治疗头晕的证候。

“身瞤动,振振欲僻地”,肌肉跳动、肢体颤动,哪些病证可以见到这样的症状呢?象风湿性舞蹈病,象帕金森氏综合证,象一些其他的振颤,可以见到这样的临东表现。所以有人报道用真武汤加减化裁,来治疗风湿性舞蹈病,来治疗帕金森氏综合证,辨证属于阳虚水泛的,但是我没有用过,我只是看到了一些报道。

这也就是抓住了一个主证“身瞤动,振振欲僻地”,再抓了一个病机就是阳虚水泛,那就可以用于神经系统的这类的疾病,那就可以用于神经系统的这类的疾病。

到此为止,关于水气病我们涉及到的方证,大体谈完了。我们在这里再回忆一下,我们治疗水气病的方剂,有苓桂剂一组方子,有苓芍剂一组方子。应当说苓芍剂这个名字,在《伤寒论》里没有,后世医家也没有说到过,苓桂剂以苓桂术甘汤为代表方,治疗心脾阳虚,水邪上逆。