外感温热论 叶天士外感温热论
溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。肺主氣,屬衛;心主血,屬營。辯營衛氣血,雖與傷寒同,若論治法,則與傷寒大異也。
蓋傷寒之邪,留戀在表,然后化熱入里,溫邪則熱變最速。未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛,故云在表。在表,初用辛涼輕劑,挾風,則加入薄荷、牛蒡之屬;挾濕,加蘆根、滑石之流。或透風于熱外或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣。
不爾,風挾濕熱而燥生,清竅必干,謂水主之氣,不能上榮,兩陽相劫也。濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也。其病有類傷寒,其驗之之法,傷寒多有變證,溫熱雖久,在一經不移。以此為辨。
前言辛涼散風,甘淡驅濕,若病仍不解,是漸欲入營也。營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點隱隱,急撤去氣藥,如從風熱陷入者,用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者,犀角花露之品,參入涼血清熱方中。若加煩躁,大便不通,金汁亦可加入。老年或平素有寒者,以人中黃代之,急急透斑為要。
若斑出熱不解者,胃津亡也。主以甘寒,重則如玉女煎,輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素虧,雖未及下焦,先自彷徨矣,必驗之于舌,如甘寒之中,加入咸寒,務在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。
若其邪始終在氣分流連者,可冀其戦汗透邪,法宜益胃,令邪與汗并,熱達腠開,邪從汗出。解后胃氣空虛,當膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解,邪退正虛,陽從汗泄,故膚漸冷,未必即成脫證。此時宜令病者安舒靜臥,以癢陽氣來復。
旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元神,使其煩躁。但云涿},若虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,卻非脫證。若脈急疾,燥擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛,不能一戰而解,停一二日再戰汗而愈者,不可不知。
再論氣病有不傳血分,而邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分,猶可望其戰汗之門戶,轉虐之機括。
大凡看法,衛之后方言氣,營之后方言血。在衛汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉氣,如犀角、元參、羚羊等物,入血就恐耗血、動血,直須涼血、散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法,慮其動手便錯,反致慌張矣。
且吾吳濕邪害人最廣。如面色白者,須要顧其陽氣,濕勝則陽微也。法應清涼,然到十分之六七,既不可過于寒涼。恐成功反棄,何以故耶,濕熱一去,陽亦衰微也。面色蒼者,須要顧其津液,清涼到十分之六七,往往熱減身寒者,不可就云虛寒,而投補劑,恐爐煙雖息,灰中有火也,須細察精詳,方少少與之,慎不可直率而往也。
又有酒客,里濕素盛,外邪入里,里濕為合,在陽旺之軀,胃濕恒多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一,熱病救陰猶易,通陽最難,救陰不在血,而在津與汗;通陽不在溫,而在利小便。然較之雜證,則有不同也。
再論三焦不得從外解,必致成里結。里結于何?在陽明胃與腸也。亦須用下法,不可以氣血之分,就不可下也。但傷寒邪熱在里,劫爍津液,下之宜猛;此多濕邪內摶,下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡,不可再下;濕溫病大便溏為邪未盡,必大便硬。慎不可再攻也,以燥糞為無濕矣。
再人之體,脘在腹上,其地位處于中,按之痛,或自痛,或痞脹,當用苦泄,以其入腹近也。必驗之于舌,或黃、或濁,可與小陷胸湯或瀉心湯隨證治之。或白不燥,或黃白相兼,或灰白,不渴,慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解,里先結者,或邪郁未伸,或素屬中冷者,雖有脘中痞悶,宜從開泄,宣通氣滯,以達歸與肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是輕苦微辛具流動之品可耳。
再前云:舌黃或濁,須要有地之黃。若光滑者,乃無形濕熱中有虛象,大忌前法。其臍以上為大腹,或滿、或脹、或痛,此必邪已入里矣。表證必無,或十之存一。亦要驗之于舌,或黃甚,或如沉香色,或如老黃色,或中有斷紋,皆當下之,如小承氣湯,用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等。若未現此等舌,不宜用此等法。恐其中有濕聚太陰為滿,或寒濕錯雜為痛,或氣壅為脹,又當以別法治之。
再舌苔不甚厚而畫者,熱未傷津,猶可清熱透表。若雖薄而干者,邪雖去而津受傷也,苦重之藥當禁,宜甘寒輕劑可也。
再論其熱傳營,舌色必降。降。深紅色也。初傳,降色中兼有黃白,此氣分之邪未盡也,泄衛透營,兩和可也。純降鮮色者,包絡受病也,宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等。延之數日,或平素心虛有痰,外熱一陷,里絡就閉,非菖蒲、郁金所能開,須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉,恐其昏厥為痙也。
再色降而舌中心干者,乃心胃火燔,劫爍津液,即黃連、石膏,亦可加入。若煩渴煩熱,舌心干,四邊色紅,中心或黃、或白者,此非血分也。乃上焦氣熱爍津,急用涼膈散,散無形之熱,再看其后轉變可也。慎勿用血藥,以滋膩難散。至舌降望之若干,手捫之原有津液,此津虧濕熱熏蒸,將成濁痰,蒙蔽心包也。
再有熱傳營血,其人素有瘀傷宿血在胸膈中,挾熱而摶,其舌色必紫而暗,捫之濕,當加入散血之品,如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。不爾,瘀血與熱為伍,阻遏正氣,遂變如狂、發狂之證。若紫而腫大者,乃酒毒沖心。若紫而干晦者,腎肝色泛也,難治。
舌色絳而上有黏膩,似苔非苔者,中挾穢濁之氣,急加芳香逐之。舌絳欲伸出口而抵齒,難驟伸者,痰阻舌根,有內風也。舌絳而光亮,胃陰亡也。急用甘涼濡潤之品。若舌絳而干燥者,火邪劫營,涼血清火為要。舌絳而有碎點白黃者,當生疳也。大紅點者,熱毒乘心也。用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮,干枯而痿者,腎陰涸也。急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。緩則恐涸極而無救也。
其有舌獨中心絳干者,此胃熱心營受灼也。當于清暑方中,加入清心之品,否則延及于尖,為津干火盛也。舌尖絳獨干,此心火上炎,用導赤散瀉其腑。
再舌苔白厚而干燥者,此胃燥氣傷也,滋潤藥中加甘草,令甘守津還之意。舌白而薄者,外感風寒也,當疏散之。若白干薄者,肺津傷也。加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品,為上者上也。若白苔絳底者,濕遏熱伏也。當先泄濕透熱,防其就干也。勿擾之,再從里透于外,則變潤矣。初病,舌就干,神不昏者,急加養正透邪之藥。若神已昏,此內匱矣,不可救藥。
又不拘何色,舌上生芒刺者,皆是上焦熱極也。當用青布拭冷薄荷水揩之。即去者輕,旋即生者險矣。
舌苔不燥,自覺悶極者,屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者,必問曾經搔抓否。不可以有血而便為枯證,仍從濕治可也。再有神情清爽,舌脹大不能出口者,此脾濕胃熱,郁極化風,而毒延口也。用大黃磨入當用劑內,則舌脹自消矣。
再舌上白苔黏膩,吐出濁厚涎沫,口必甜味也,為脾癉病。乃濕熱氣聚,與谷氣相搏,土有余也。盈滿則上泛,當用省頭草,芳香辛散以逐之則退。若舌上苔如鹼者,胃中宿滯挾濁穢郁伏,當急急開泄,否則閉結中焦,不能從膜原達出矣。
若舌無苔,而有如煙煤隱隱者,不渴,肢寒,知挾陰病。如口渴煩熱,平時胃燥舌也,不可攻之。若燥者,甘寒益胃。若潤者,甘溫扶中,此何故?外露而里無也。
若舌黑而滑者,水來克火,為陰證,當溫之。若見短縮,此腎氣竭也,為難治。欲救之,加人參、五味子,勉希萬一。舌黑而干者,津枯火熾,急急瀉南補北,若燥而中心厚咅者,土燥水竭,急以咸苦下之。
舌淡紅無色著,或干而色不榮著,當是胃津傷而氣無化液也,當用炙甘草湯。不可用寒涼藥。
若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者,瘟疫病初入膜原,未歸胃腑,急急透解,莫待傳陷而入為險惡之病。且見此舌者,病必見兇,需要小心。凡斑疹初見,須用紙捻照看胸背兩脅,點大而在皮膚之上者,為斑;或云頭隱隱,或瑣碎小粒者,為疹,又宜見而不宜見多。按方書謂斑色紅者屬胃熱,紫者熱機,黑者胃爛,然亦必看外證所合,方可斷之。
然而春夏之間,濕病俱發疹為甚,且其色要辨。如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數,非虛斑即陰斑。或胸微見數點,面赤足冷,或下利清谷,此陰盛格陽于上而見,當溫之。
若斑色紫小點者,心包熱也。點大而紫,胃中熱也。黑斑而光亮者熱勝毒盛。雖屬不治,若其人氣血充者,或依法治之,尚可救。若黑爾晦者必死。若黑爾隱隱,四旁赤色火郁內伏,大用清涼透發,間有轉紅成可救者。若夾斑帶疹,皆是邪之不一,各隨其部而泄。然斑屬血者恒多,疹屬氣者不少,斑疹皆是邪氣外露之象,發出宜神情清爽,為外解里和之意。如斑疹出爾昏者,正不勝邪,內陷為患,或津液內涸之故。
再有一種白咅,小如水晶色者,此濕熱傷肺,邪雖出而氣液枯也,必得甘藥補之。或未至久延,傷及氣液,乃濕郁衛分,汗出不撤之故,當理氣分之邪,或白如枯骨者多兇,為氣液竭也。
再溫熱之病,看舌之后,亦需驗齒。齒為腎之余,齦為胃之絡。熱邪不燥胃津,必耗腎液,且二經之血,皆走其地,病深動血,結辦于上。陽血者色必紫,紫如干漆;陰血色必黃,黃如醬辦。陽血若見,安胃為主;陰血若見,救腎為要。然豆瓣色者多險,若證還不逆者尚可治,否則難治矣。何以故耶?蓋陰下竭,陽上厥也。
齒若光燥如石者,胃熱甚也。若無汗惡寒,衛偏勝也,辛涼泄衛透汗為要。若如枯骨色者,腎液枯也,為難治。若上半截潤,水不上承,心火上炎也。急急清心救水,俟枯處轉潤為安。
若咬牙嚙齒者,濕熱化風,痙病。但咬牙者,胃熱氣走其絡也。若咬牙而脈證皆衰者,胃虛無谷以榮內,亦咬牙也,何以故耶?虛則喜實也。舌本不縮而硬,而牙關咬定難開也,此非風痰阻絡,即欲作痙證,用酸物擦之即開,木來泄土故也。
若齒垢如灰糕楊者,胃氣無權,津亡,濕濁用事,多死。而初病齒縫流清血,痛者,胃火沖激也;不通者,龍火內燔也。齒焦無垢者,死;齒焦有垢者,腎熱胃劫也。當微下之,或玉女煎清胃救腎可也。
再婦人病溫與男子同,但多胎前產后,以及經水適來適斷。大凡胎前病,古人皆以四物加減用之,謂護胎為要,恐來害妊,如熱極用井底泥、藍布浸冷,覆蓋腹上等,皆是保護之意,但亦要看其邪之可解處。用血膩之藥不靈,又當省察,不可認板法。然須步步保護胎元,恐損正邪陷也。
至于產后之法,按方書謂,慎用苦寒,恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者,稍從證用之,亦無妨也。不過勿犯下焦,且屬虛體,當如虛怯人病邪而治。總之,無犯實實虛虛之禁。況產后當氣血沸騰之侯,最多空竇,邪勢必乘虛內陷,虛處受邪為難治也。
如經水適來適斷,邪將陷血室,少陽傷寒,言之詳悉,不必多贅。但數動與正傷寒不同,仲景立小柴胡湯,提出所陷熱邪,參、棗扶胃氣,以沖脈隸屬陽明也,此與虛者為合治。若熱邪陷入,與血相結者,當從陶氏小柴胡湯去參、棗加生地、桃仁、查肉、丹皮或犀角等。
若本經血結自甚,必少腹滿痛。輕者,刺期門;重者,小柴胡湯去甘藥,加延胡、歸尾、桃仁。挾寒,加肉桂心。氣滯者,加香附、陳皮、枳殼的等。然熱陷血室之證,多有譫語如狂之象,防是陽明胃實,當辨之。
血結者,身體必重,非若陽明之輕旋便捷者,何以故耶?陰主重濁,絡脈被阻,側旁氣癉,連胸背皆拘束不遂。故去邪通絡,正合其病,往往延久,上逆心包,胸中通,即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤、桃仁,原為表里上下一齊盡解之理,看此方大有巧手,故錄出以備學者之用。
