王绵之方剂学 王绵之:方剂入门与提高「初学中医必学」

导言:王绵之教授是国内外著名的中医方剂学家和临床家。王老热爱中医事业,关怀年轻一代,致力于高等中医教学。作者有幸在王绵之教授的亲自指导下学习历代名方,研究方剂教学,聆听教诲,获益良多。兹就王绵之教授方剂学术思想作一初探,作为从师纪念。

王绵之(1923-2009),我国当代著名方剂学家、中医学家、中医教育家

方剂学术思想初探

连建伟

一 、重视治法与方剂的相互关系

王绵之教授指出:中医方剂学以治法和遣药组方的理论为基本内容,并选择临证常用而具有代表性的方剂,通过对各方主治证和组成药物的理论分析,进一步说明治法和遣药组方理论在辨证指导下的具体运用。所以方剂学实质上是专讲“论治”的一门学科,同时也是培养辨证论治逻辑思维的一种方法。

王老高度重视治法与方剂的关系,体现在对具体治法及方剂的阐述上。如对扶正解表法和人参败毒散,王老说:“虚人而有表证,当扶正解表,扶正是为助药力以祛邪,须适量而用,不可认为扶正之力愈大愈好。特别是素体多痰湿者,尤当注意,防止扶正不成,反助病邪。

”正因为这时扶正不是单纯补虚,而是为了更好地祛邪解表而不伤正,故人参散毒散方中“人参用量极小,按原方的每次服量计算,还不足一克,只是‘培其正气,败其邪毒’之意。”

对于补阳之法与肾气丸方,王老根据阴阳互根之理,认为肾阳主温养下焦,是人身气化之根本,又是水中之阳,所谓“一阳居于二阴之间”。所以肾阳虚则阴不化,阴虽不虚,但不能为我所用,是为寒水、邪水。补阳之善策,当于“阴中求阳”、肾气丸于大量补阴药中加小量桂、附,正是根据肾的特点而来。

王老总结补阴诸方说:“补阴之旨虽一,补阴之法有异。阴虚而火不旺者,非但不用苦寒,且常配以小量温阳之品,使阳生则阴长。若火旺者,配苦寒以降火;生热者,配甘寒以清热。用多用少,全视火热之程度而定。”总之,不外乎“方从法出,法随证立”八字。

二、研究治法理论见解独到

王老对治法理论有其独到的见解。如八法中的和法,若按成无己的观点,专指和解少阳一经而言,未免失之于狭;戴天章提出“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢厉之谓和”,又未免失之于泛。王老则认为和法“不同于汗、吐、下、清、温、消诸法的用药都比较力大而猛,和法用药取其‘和’,即祛邪之中顾扶正气,扶正之用总在祛邪,不峻不猛,于平和之中使邪去正安之意。”指出和法的概念及其用药特点,颇为中肯。

消法与下法均为治疗体内有形实邪的方法,但在临床运用上,二者有所不同,不得混淆。王老总结出消导化积剂与泻下剂的四点区别:

1.消导化积剂多属缓磨渐消之剂,一般适用于病程较长、病势不急的病证;泻下剂则为荡涤攻逐之剂,一般适用于病程较短,病势急重的病证。

2.消导化积剂虽也常常配伍猛烈的泻下药或祛瘀破血药,但用量较少,而且多用丸剂;泻下剂则用药较猛,以大便快利为度,而且多用汤剂。

3.消导化积剂常以行气药为主,或配伍益气健脾药,使积去而正气不伤;泻下剂则以泻下药为主,除非邪实正虚之证,一般不配补益药。

4.消导化积剂服用时间较长,每次服用量不宜过大;泻下剂务求效速,而且以一鼓荡平为佳,所以每次服用量不宜过小。

根据以上四点,不难对消法与下法作出正确的判断,临床运用也就有法可循了。

三、注重方证分析理解原意

王老认为要真正理解一个方剂,就要在理解主治证的病理的同时,从生理方面尤其是脏腑、气血的相互关系与各药的作用特点来进一步理解。这样不仅可以掌握每首方剂配伍的精妙之处,还可以进一步深化已学的理论知识,并从中理解中医学特色之一的整体观念在辨证论治中的具体运用。

正由于上述原因,故王老最注重方证分析,从其对当归补血汤的剖析,可见一斑。王老说:“当归补血汤主治诸证,不仅血虚,而且气虚。气附于血,血出多则气亦虚而无所附,气浮于外,故肌热面赤,脉洪而虚;血虚于内,故烦渴欲饮;气血俱虚,清窍失养,故头痛。

因此用当归身补血,用五倍之黄芪补气固表。本方所治极易误认为白虎汤证,故原书特为指出‘证象白虎’。但仔细分辨,肌热不同于身热,烦渴欲饮与烦渴喜冷饮有别,脉虽洪大,按之少力,都是明显不同处。又有人曾用本方作为‘补血必先补气’之佐证,同样是一种误解。‘必先补气’固然不是补血法的基本原则,本方证也不是只因血虚而设。”

王老分析方证,常根据原书,掌握第一手资料,以便更正确地理解制方原意。如《太平惠民和剂局方》中的牡蛎散,原治自汗“久而不止,羸瘠枯瘦,心忪惊惕,短气烦倦”。王老认为这“不仅气虚,心阴亦虚。所以用黄芪益气固表的同时,更加麻黄根止汗,小麦清心中虚热;牡蛎滋阴清热而敛虚阳,使表气固,自汗止,心受养,惊悸烦倦亦除”。可谓深得古人之心。

四、运用基础理论阐发配伍

王老善于运用中医基础理论来阐发方剂中有特殊配伍意义的药物。如龙胆泻肝汤中的生地、当归“护养肝体,柴胡升散上行,既有引经之用,还可防苦寒直折太甚而伤及肝胆生发之机。如此配伍,则泻肝而不伤肝,利湿而不伤阴,充分照顾到肝体阴而用阳的特点。”

目前临床用二陈汤,一般多不用方中的乌梅。但王老特为点明二陈汤中“用乌梅一枚同煎,既敛肺下气而生津,又不碍祛痰,还可使燥湿化痰之品不致重伤津液。于此可见古人组方刻刻考虑到除病而不损人”。亦说明王老读古人书,在无字处下了功夫。

清胃散、泻黄散、玉女煎均为清脏腑热的方剂,但清胃散、泻黄散治中焦实火,玉女煎治阴虚胃火相因为患。王老指出:“清胃散用升麻,泻黄散用藿香、防风,都是‘火郁发之’的治法。然而既是火郁,单用‘发之’为治,若少有不当,反易挑动郁伏之火四扰,不如与苦寒相配为妥。

所谓清中有散,可消郁伏之火热于无形。”而玉女煎治水亏火旺之牙痛、头疼、牙龈出血,“此时若误用‘火郁发之’,必动火而伤阴。”这就对“火郁发之”的配伍特点及禁忌作了精辟的阐发。

王老归纳归脾汤的配伍特点有四:

1.首先是方药以‘四君’加黄芪补气健脾而增强生化之源;

2.其次是龙眼肉、酸枣仁、当归养心滋脾而生血;

3.第三是小量木香不仅可防补气而壅,更有醒脾健运之效;

4.第四是远志交通心肾,既能养心益志,还可加强‘变化’之功。

这些都是从‘中焦受气取汁,变化而赤,是谓血’中体悟而出。”人参养营汤则“于气血双补之外,又有养心温肾之功。从此还可悟出‘变化而赤,是谓血’实与心肾之阳有关。”以上根据中医基础理论阐发方剂配伍特点,极为深刻。也只有联系基础理论,才能领悟古人配伍的奥妙,真正掌握方剂。

五、根据方药用量探究方义

王老主张根据方药用量的比例探究其组方意义。如凉膈散方“连翘用量为硝、黄、甘草的一倍,栀子、芩、薄的四倍,且‘每服二钱’,加‘竹叶七片、蜜少许’煎服,可知其用硝、黄不在泻除燥实之大便,而是仿《伤寒论·太阳篇上》中用调胃承气汤‘少少温服之’,除中焦燥热,微和胃气之意。”故王老认为凉膈散为清热之剂,并非泻下之方。

痛泻要方治土虚木乘,脾受肝侮之痛泻。王老指出:“方中白术用量最大,陈皮仅为白术量的一半,防风亦与白芍同量。方后还注明‘久泻者,加炒升麻六钱’,更说明痛泻要方的重点在健脾。脾健则肝气舒,清气升,痛泻止。”

旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤皆用治胃虚气逆之证。然“前方中质轻性温之旋覆花量三倍于质重性寒之代赭石,后方中竹茹量颇大,而姜、枣,甘草之量也大,可知其本质是胃气虚寒。若不明此意,徒知用代赭石重镇降逆,或用大寒清热,即侥幸见功,必贻后患。”

王老剖析清燥救肺汤方药用量的特点,真可谓心细如发。

1.体轻而清透肺热之桑叶用量最大;

2.体重而大寒之石膏用量反小;

3.大补元气之人参用量极小,滋阴润燥之品量亦不大;

4.方中不仅无一味芳香行气之品,即苦辛之量亦极少。

原方石膏用煅,也是恐大寒伤胃,而小量人参,正是保胃气之意。”学者倘能明白此理,治燥热伤肺便可得其大要了。

六、明辨经方奥义圆机活法

张仲景《伤寒论》、《金匮要略》乃方书之祖。书中方剂,谓之经方。王老笃学之,明辨之,对经方进行了深入的研究。

王老指出小建中汤证“不仅阳虚有寒,还有阴虚(如虚烦、手足烦热,咽干口燥,以及衄、梦遗等症状),所以加重芍药用量,既有和里缓急之功,又有济阴和阳之效,使温中补虚而不燥,是以‘辛甘化阳’为主,‘酸甘化阴’为辅之法。但虽阴阳并补,终究是温阳建中为主的方剂。”对于小建中汤证的病机及重用芍药之机理作出了精辟的分析。

当归四逆汤用治“手足厥寒,脉细欲绝”。“若其人内有久寒,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”但《伤寒论》并未写出当归四逆加吴茱萸生姜汤的具体适应证。王老认为这可以“主要从脾胃、冲任虚寒,或经常手足不温来辨析。”因吴茱萸、生姜能温脾胃,而冲任隶属于阳明,四肢皆禀气于胃,故从脾胃、冲任虚寒或经常手足不温来辨证用方,确有至理。

王老学宗仲景,但又有圆机活法,一切从临床实际出发,师古而不泥于古。如炙甘草汤在《伤寒论》治“心动悸,脉结代”;在《外台》“治肺痿,涎唾多,心中温温液液者。”王老据其临床经验,认识到“炙甘草汤是治疗气虚血弱而致心动悸、脉结代的有效方剂,尤其是气短神疲、舌体嫩红不鲜,苔光少津者尤为相合。

若治虚劳肺痿,尤其痰中带血丝者,桂枝、清酒须少用或不用。”王老再联系《温病条辨》加减复脉汤,即复脉汤减参、桂、姜、枣,加白芍,亦不用酒煎,治温病后期,邪去而阴血大亏,“脉虚大,手足心热甚于手足背者”。两者比较,更可知炙甘草汤气血并治、阴阳相配,而以补血滋阴为主。

七、方剂相互类比开拓思路

王老指出:学习方剂还可以用类比的方法来加深对各方的理解。不仅同类方剂可以通过类比,进一步理解证治与方药的同中之异,从而为将来立法、组方奠定理论基础。对不同类的方剂同样可以进行类比来加深理解,从而为辨证论治开拓思路。

如苓桂术甘汤,比四君子汤少人参,多桂枝,但茯苓用量一倍于白术、炙甘草,增桂枝温通阳气,遂使之成为治痰饮的“温药和之”之法。本方去桂枝,加干姜,便成为甘姜苓术汤,又一变而成为暖土胜湿之剂。主治肾受冷湿,著而不去,致腰下冷痛,腰重如带五千钱,但不渴,小便自利,饮食如故者。因冷湿著于肾之外府而不去,小便又利,则非通利所能去,所以不用桂枝而用干姜,温脾阳,化冷湿,使著者去,冷痛除。

又如真武汤中的芍药既能敛阴缓急,又能利小便,使水去而阴不伤;而实脾饮中的木瓜去水而不伤津,涩津而能化湿,与真武汤中的芍药有异曲同工之妙。

实脾饮与舟车丸同为治疗水肿腹大下肢肿甚的要方。但实脾饮行中有补,所治是阳虚水寒;舟车丸纯攻不补,所治是气实水热,必须辨别清楚。

八、药物考究名实确保疗效

王老对具体方剂中的药物名实作过一番研究考证。如《小儿药证直诀》中的泻青丸,方中“龙脑”一味,据《医方集解》、《医宗金鉴》、《医方论》等书均作“龙胆草”,五版教材《方剂学》也有“龙脑即龙胆草”之说。王老考证《四库全书》之聚珍本作龙脑,又根据张山雷《小儿药证直诀笺正》中对泻青丸用龙脑的辨析,认为泻青丸方中应是龙脑(即冰片),决非龙胆草。足证王老不仅博览群书,并能择善而从,提出自己的见解。

《太平惠民和剂局方》神效托里散由忍冬草、黄芪、当归、炙甘草组成,功能益气补血,托毒消痈,原书主治“痈疽发背”。若痈疽溃后脓稀难合及不易生肌长肉者更宜。但方中忍冬草人多不知,李氏《本草纲目》亦未载,王老特为说明:“忍冬草又名兔耳一枝箭,苦寒无毒,清热凉血,解毒消肿,主治血证、痈肿,但叶上多毛,须包煎。”王老此说源于赵学敏《本草纲目拾遗》。

王老认为朱砂安神丸、磁朱丸内“朱砂一物,务必取天然自成,而且一定要水飞细研,去其杂质,力求最细,所谓‘研至无声’,方为合格。若误用化学合成之朱砂内服,常易中毒。临证选用时务必辨明。”

牵正散主治外风所致的口眼喎斜,方中用白附子祛风化痰,为君药。但白附子有二种,王老说:“禹白附毒性小,关白附为毛莨科的黄花乌头,毒性很大,用时须注意区别,以防误用中毒。”说明王老对中药商品确有深刻的研究,总以治病不伤人、确保疗效为第一。

九、医理文理并茂言简意赅

王老既精医理,又精文理。他只用寥寥数笔就分析清楚了控涎丹与十枣汤在组成、功效、主治方面的不同点。王老说:“控涎丹则(由十枣汤)去芫花、大枣,取善去皮膜、胸膈之间痰涎的白芥子与甘遂、大戟为配,变逐水饮之峻剂而为祛痰涎之丸方,尤其胸膜间积水不甚者用此更宜。”

王老分析疏凿饮子“宜于水肿实证而一身尽肿者,舟车丸则以大腹肿满为主,是二方主治不同之处。”

王老指出:清热剂用于“邪热在里,但未与有形之邪相结的里热证。”只用十七字就点出了清热剂的适应范围及其与寒下剂适应证的区别点。

对于大补阴丸降火与滋阴并用的道理,上老有其精辟的见解。王老说:“阴虚者,火必亢,火亢盛,阴更虚。若但滋阴不降火,则渐补渐耗;若但降火不滋阴,则火暂平又起。且纯用苦寒,久必化燥,真阴愈伤,故必须滋阴与降火并用。”此说从《丹溪心法》“降阴火,补肾水”六字化出。正由于王老学有所本,方能持之有据,言之成理。

十、坚持临床实践治皆合度

王老出身于江苏南通的一个世医家庭,少年习医,弱冠行医,至今己半个多世纪,始终坚持临床,积累了丰富的经验。他在讲解具体方剂的运用时,常融入自己的体会。如麻黄杏仁甘草石膏汤,若用于小儿、老人及脾胃素虚而有肺热喘急者,为防石膏大寒伤胃,可在加用适量炙桑白皮的同时,适当减少石膏用量。因桑白皮辛泻肺邪有余而止嗽,甘固真元不足而补虚,故对小儿、老人、虚人而患肺热喘急者最宜。

逍遥散用归、芍养血疏肝为君。王老认为对肝郁血虚者“若但知疏肝,甚至加入香燥之品,必更伤血,则肝愈燥急。”而“肝苦急,急食甘以缓之”,正是用归、芍之适应证。

他认为东垣补中益气汤、景岳举元煎、张锡纯升陷汤三方的配伍都是在补气的基础上少加升举之品,在临证应用时必须注意,切不可本末倒置。若不用大量参、芪则升举无功,必待气虚得补而后陷者可升。

王老认识到“左归丸是峻补真阴、壮水制火之剂。若脾虚而运化不健,或大便溏泄者,须加健脾和胃之品,免滋补腻膈,脾胃受伤,饮食日减,反不能奏功,甚至有害。左归饮较左归丸力弱,但一日量仍大,也须注意碍胃。”真乃经验之谈。

对温病“三宝”的选用,王老积累了丰富的经验,认为“安宫牛黄丸清热开窍,豁痰解毒之功最强,窍闭热盛者最宜。至宝丹开窍豁痰之功最强,清热解毒之功较弱,宜于窍闭神昏,热不甚而痰多苔黄腻者。紫雪清热镇痉之功最强,兼通二便,若窍闭神昏,高热痉厥,尿赤便闭者最合。”

滚痰丸为泻火逐痰之峻剂,故必形气壮实,痰积胶固为病者方为合宜。据王老经验,“若治癫狂惊悸,须一次大量睡前服,一般可用25~36克,次日积痰从大便出,火热亦随之而泄,证自轻减。”

当然,王老并非喜用重剂,而是要求辨证全面准确而细致,对古方成法变化灵活而不越乎规矩,治皆合度。如五积散用治寒、湿、气、血、痰五积,内外俱病者。但临床所见,未必五积俱全。他指出“用时宜辨明证侯,相应调整药味和用量,力求药病相当。若用成药,亦须掌握每次用量,不可妄用大量,免误伤气血而遗后患。”

又如四磨饮、五磨饮子,原方注明是以水或白酒磨服。而目前临床多不用磨服法而用煎服法。如何用法最为合适呢?王老认为原方“皆用磨汁服,取其‘气味齐到’,但磨汁费力费时,若研极细作散剂冲服,亦可效如桴鼓。若作汤剂煎服,沸后二三分钟即可,多煎则香气走失,药效大减,不可不明。”其变化出乎规矩之外,而仍不离乎规矩之中,所谓从心所欲不踰矩。

十一、从事方剂教学一丝不苟

王老从事《方剂学》教学已近五十年,是深受广大同学崇敬与爱戴的中医教育家。为了对中医教学事业负责,王老制订了明确的教学要求,一丝不苟。如对《方剂学》总论部分有五点教学要求:

1.理解“方以法为指导,法以证为依据”在辨证论治中的实际意义。

2.掌握常用治法的基本理论。

3.了解历代方剂分类方法。

4.掌握方剂的组成原则与变化方法及其对遣药组方的指导意义。

5.了解常用剂型的概念和应用。

对各论部分的每章方剂,则按掌握、熟悉、了解三级要求。要求掌握的方剂,学生必须对该方的组成、用法、功用、主治、方义、配伍特点等全面掌握,并熟背方歌。要求熟悉的方剂,以真正理解各方的组成、功用、主治、配伍特点为主,并能背诵其中部分方歌。

对一般了解的方剂,能了解各方的组成、功用、主治即可,不一定背诵方歌。通过以上教学要求,使学生能够掌握中医方剂学的基本理论、基本知识、基本技能,为今后学习临床各科打好基础。王老主张背诵方歌,因为这是帮助记忆和加强理解的一种有效手段。但当“先学习方义,然后背诵方歌,是以理解为主,要求在理解的基础上熟读背诵,这就达到既加强记忆,又能通过方歌以提纲挈领地加深理解。”

王老虽是高等医药院校五版教材《方剂学》的副主编,但对教材中的不足之处并不回避,公开提出自己的学术见解。如他认为《方剂学》总论中讲反佐药“即病重邪甚,可能拒药时,配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。

”这样的解释不够全面确切。他指出:这要从《素问·至真要大论》“奇之不去则偶之,偶之不去则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也”着手。“反从其病”即寒病用寒凉药,热病用温热药,但“从多从少,观其事也。

”药之峻猛大小与病之轻重、邪之微甚相对应,不必都是“病重邪甚可能拒药时”才用反佐药。反佐药不仅要用其相反,还要用其相成,这样才算全面。此外,反佐药要用少量,才不致喧宾夺主。如左金丸泻肝火,以大量黄连为君,乃“实则泻其子”之义。少用吴萸,既能下气降逆,又能制苦寒太多,以防折伤肝胃之阳气,是反佐药。

另外,王老还对五版教材《方剂学》漏排、错排之处,一一给予指正,漏者补之,错者改之,务使学生能全面正确地理解教材内容。大匠诲人,用心良苦。

结 语

本文所探讨的,仅是王绵之教授方剂学术思想之一斑。王老之所以成为著名的中医方剂学家和临床家,是几十年如一日不断的读书、教学和临证的结果。正如嘉善俞东扶先生在《古今医案按》中所说:“要之读书与治病,时合时离;古法与今方,有因有革。善读书斯善治病,非读死书之谓也,用古法须用今方,非执板方之谓也。”王老正是这样一个既善读书,又善治病,既用古法,又用今方的楷模。

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