郝万山出诊 郝万山教授:大青龙汤这样用 会致命!
大青龙汤这张方子是发汗力量最强的一张方子,一旦吃了第一次以后,如果已经出了汗了,即使病情有轻度的反复也不要再用。
我们学校有一位老前辈,在好些年前就跟我说,你是讲《伤寒论》的,在讲《伤寒论》中的大青龙汤证的时候,一定要提醒大家只要出了一次汗了,就不要再给他用大青龙汤。他说他年轻的时候在南方行医。 他的一个远房亲戚,发烧、身痛、胸闷、烦躁,请他去看病,他觉得这是一个典型的大青龙汤证,就开了一会大青龙汤,而且特别告诉他,吃完了出了汗就不要再吃了。
这是上午看的病,下午,因为那时候个体行医总是要出诊嘛,出诊回来以后,路过那个亲戚的家门口,看到那个亲戚坐着藤椅,在房子外面乘凉,说你怎么样啊,烧退了没有?他说你了你的药真好,出了一大身汗,现在胸也不怎么闷了,心也不烦了,好像也不怎么发烧了,你放心吧。他说,那你就不要再吃第二次了,说我已经把药渣倒掉了,这是正午的事,到了半夜的时候,这个医生听到了急促的敲门声,把他吵醒了。
开门一看,是那个病人的妻子,那个病人的妻子非常的惊慌,说你快去看看吧。怎么回事啊?他到了晚上又有点发烧,又有点心烦,特别可惜把那个药倒掉了。然后他非得让我拿着这个药方到镇上去抓药,我到那个药店抓药,那个药店的人说,你瞧,这不是上午王先生的方子,已经抓了吗,王先生只说一付,没有他的签字,那我不能给你抓药。
那时候,药店是对病人负责,没有医生的签字,就不能再给它抓药,不像现在,想办法让你多抓。后来她没有办法,托一个亲戚走后门,到另外一个药店抓了一付药,回去煮上吃,吃完了就没有想到大汗淋漓不止,到现在手脚也凉了,眼睛也不睁了,话也不能说了,快去看看。
我们这位年轻的大夫,心里知道大事不好。那个时候大概是30年代,输液的技术传入中国没多久,他自己还不会,他自己的一个朋友是学西医的,会输液,赶快把那个朋友半夜又把他叫起来,两人一起带着输液瓶子,到病人家里。
到那里一看,脉也摸不到了,然后输液,血管也全瘪了,亡阴脱水啊,血压下降啊,流体就没输进去。他们两个也不会静脉血管切开,那个时候也不知道静脉血管切开这个技术,病人就这样死掉了。所以我们这位老前辈就以这个例子告诉我,真正的是大青龙汤证,吃了一次,出了汗了,即使病情有所反复,也不要再用大青龙汤。
有一年夏天,北京太热,我就到外地一个非常凉快的地方,就是我们北京今年夏天都说是桑拿天的时候,我就是在那个地方,晚上还得盖被子,非常的凉快。那个地方在建桥,修桥就挖一个桥基,桥基挖得很深很大。没想到一下雨,桥基下灌满了水,工地管理不严,暑假小学生放假,好多孩子就在工地上玩,下了雨路特别滑,一个小孩就滑到坑里了,滑到坑里就给淹死了。
所以那些修桥的工人,纷纷潜水捞这个孩子,其中有一个年轻的工人多次潜水,他潜水技术好,最终把这个孩子的尸体捞上来了。
没想到这个工人到了夜里,就寒战,上牙咬下牙,全身颤栗,几个工人摁都摁不住,摁得那个床就颤,是他们给我说的,随后就烦躁,就发烧、烦躁,赶快送到县医院,送到县医院的时候,他都把胸抓破了。到县医院以后,县医院又不知道是怎么回事,这已经是后半夜的时候了,怎么来这么一个病人呢?年轻的工人都没有更多的文化,心里都有一种非常害怕的感觉,说白天的时候淹死一个小弟弟,这恐怕是小弟弟嫌路上寂寞,一定要拉大哥哥走,就给医生这么说,这些医生呢也给弄得很紧张,怎么这么烦躁,就给他输液,一输液他就拔掉、喊叫,就是这么一个状况。
我就住在医院旁边的招待所里,那医院的院长和我很熟,也就是凌晨三点了,他把我叫起来,说北京来的大夫,你经历多、见得广,你看看是怎么回事。这时候发烧是40度左右,脉搏非常快,你摸脉他身上还在哆嗦,他们又给我复述了白天的情况,我心里觉得,这可能是一个大叶性肺炎的早期,这是一个典型的大青龙汤证,身上一点儿汗也没有,高热、胸闷、烦躁"不汗出而烦躁,大青龙汤主之。"
那是我用麻黄最多的一次,30克,好不容易逮住了这么一个症状,为什么不怕他出汗太多呀,他在医院里头,可以输液呀,你怕什么?我也不用准备炒热的米粉。我说你们现在准备输液啊,我给他弄这个方子。麻黄30克,桂枝10克,其它药都是一般的量,石膏20克,很快熬好了药,熬了20多分钟吧,就给他喝上,我在旁边看他喝药,喝完药就拿热水来喝,因为那个药水很苦嘛,热水喝完了大半杯,脑袋就就开始冒汗,随后大汗淋漓,所以你看大青龙汤方后,它说没说温覆?"取微似汗,汗出多者,温粉扑之。
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说没有说温覆,没有说,不用盖被子,汗就出来了。所以说经方用之得当,效如桴鼓,就是像鼓锤打一下就有声,覆杯而愈,杯子还没有扣下,汗就出来了,就不烦了,就能够躺在那儿了。我给那西医大夫说,赶快输液,马上扎上就输液了。这就安静下来了,接着输液,接着用抗菌素,这个肺炎要继续发展下去的话,肯定有肺实变的体征,就这样及时的治疗,截断了病程,这个人住了五、六天院就出院了。
最后什么也没有诊断,如果不及时治疗的话,发展就肯定是大叶性肺炎,就是这样截断了病程。我们今天真正遇到这种证候的时候,你就可以用大青龙汤来治疗,并不是特别令人害怕的。
我们现在接着看38条的后半条,我们刚才讲的是38条的前半条,讲了大青龙汤的临床应用。后半条,"脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。"脉微,微我们已经提到了,"微者,薄也。"因为阳气虚,鼓动无力,脉搏搏动的幅度很弱,幅度很小,所以摸起来脉非常薄,就是我们上次提到的,轻轻摸的时候摸不到,稍稍的用力一按,把血管摁瘪了,它没有力量搏动,还是摸不着,所以这种微脉,在浮和沉之间仔细去琢磨,能够微微的摸到一点搏动。
有一次,我在东直门医院急诊室,一个病人血压偏低,有休克的倾向,所以我就让实习的同学随时观察他的脉搏,我们有一个同学,不知道出去干什么去了,回来匆匆忙忙的一摸,没摸到,往下一按,还没有,他就大喊"老师!没脉了!"那个家属就"腾"的一下站起来,我也一下子就站起来了,没脉就没有血压了吗,我到跟前一摸,还是有。
我说你再仔细摸。所以,这微脉,轻轻的一摸,摸不到就着急,一着急,往下一摁还是摸不到,对年轻的孩子指学生,对急躁的大夫来说,会说这没有脉了,会喊出这样的话了。微脉就是这样子摸,在浮和沉之间仔细去琢磨它,用劲多了,把血管摁住了,他也摸不到,用力轻了,没有大的力量,脉搏没有大的搏动力量,还是摸不着,这是阳虚的一种表现。
所以古人说"微者,薄也。"脉既微且弱,是真阳虚衰。汗出是阳不摄阴,阳气不能摄阴,恶风、怕冷,是表阳不足,温煦失司。
这样的一组证候,为什么还要和大青龙汤的适应证的不汗出而烦躁相区别,那不是有天壤之别吗?怎么会误用大青龙汤呢?问题是,肾阳虚衰的证候,阴寒必内胜,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,会有躁烦,这叫阳虚则躁烦,一个肢体躁动不宁的人,很容易和寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心、不汗出而烦躁的证候相混淆。
我们上次说过,真阳虚衰,弱阳勉强和阴寒相争,但是争而不胜,在这种情况下,他就表现了肢体躁动不宁,不是因为心烦而躁动,而是机体的一种阳气和阴寒争而不胜的病理反应,这种躁动和阳盛的烦躁,在临床表面现象上相类似,所以在大青龙汤适应证的条文里头,要和阳虚的躁动不宁的证候相鉴别,这两个证候可是完全不一样,尽管一个有烦躁,一个有躁动,如果一个肾阳虚衰的躁动不宁的证候误用了大青龙汤,你想想会是什么结果,就会出汗太多,伤阳耗液,阴阳两伤,肌肉失温失养,那就出现了筋惕肉瞤,出现了四肢厥逆,肌肉跳动。
四肢厥逆是真阳进一步虚衰造成的,肌肉跳动是肌肉失去了阴液的濡润,失去了阳气的温养所造成的,"此为逆也",这就是非常错误的治疗,这就是38条所要讲的内容。
对于39条来说,"伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。""伤寒脉浮"是邪在表,"脉缓"主湿邪,这个缓是中风的那个缓呢还是湿盛的那个缓呢,从后再的症状来看,"身不疼,但重",是湿邪重的一种表现。
这是湿郁肌表,为什么身重偶尔有轻的时候,这是湿邪欲向里的一种倾向,湿欲向里,体表没有湿了,身重可以减轻,但是湿邪没有持续入里,仍然在肌表,这是一个湿郁肌表的证候。湿郁肌表可以用发汗的方法来治疗,发汗为什么要用大青龙汤?
那一定是湿郁肌表,阳郁化热,郁热扰心,有烦躁。不过这个条文里面在,没有直接把烦躁点出来,但是他又说了什么呢?"无少阴证者",让你和少阴病相鉴别。为什么要和少阴病相鉴别,我们刚才说了少阴病有躁烦,少阴真阳虚衰,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,可以有躁烦。
少阴病有躁烦,这里讲的有湿郁肌表,要和它鉴别的话,言外之意它的适应证应当是有不汗出而烦躁,不汗出是湿郁肌表造成的,烦躁是阳郁化热、郁热扰心所造成的。
所以伤寒界的前辈经常说,读《伤寒论》的时候,要于无字句处读之。这里并没有说烦躁,但是它提出了和少阴病相鉴别,那就提示主证一定有烦躁,而且是不汗出而烦躁,只不过这个不汗出是湿郁肌表所造成的,用大青龙汤发之。
