第十讲 试论柴胡汤类的加减证治刘渡舟

一、小柴胡汤证治柴胡汤类,指的是以小柴胡汤为代表的一组方剂。柴胡汤是治疗少阳病的主方,它以口苦、咽干、目眩的少阳腑证和耳聋、目赤、头疼痛、胸胁苦满的少阳经证为治疗对象。

邪客少阳之经,正邪相争在于胁下,胁下属于表里之夹界,而侧于太阳、阳明两经之间。邪气进而入阴则恶寒,正气胜邪出于阳则发热。由于邪有进退,正有胜负,故病人时而发热,时而恶寒,寒来热往,热来寒往,寒热交替出现,即为往来寒热。它既不同于太阳病的发热恶寒,也不同于阳明的但热不寒,临证之时,务须分清。

少阳属胆,而连于肝,性喜疏泄,而恶抑郁,故少阳为病,可出现胸胁苦满,默默不欲饮食等气郁之证。胆气内郁,若化火而迫胆汁上滋,则见口苦,火热伤津,则见咽干,风木为病,则见目眩等证,而作为少阳病的提纲证。太阳脉浮,阳明脉大,而少阳则脉弦,其舌苔则以白滑之象为准。

考《伤寒论》以柴胡名方的共有六方:即小柴胡汤,大柴胡汤,柴胡加芒硝汤,柴胡加龙骨牡蛎汤,柴胡桂枝汤,柴胡桂枝干姜汤。

以上六个柴胡汤,应以小柴胡汤为基础,因此,了解柴胡汤类的加减诸方,必须先从了解小柴胡汤的组方意义开始,才有纲举目张的作用。小柴胡汤由柴胡、黄苓、半夏、生姜、甘草、人参、大枣七药组成。方中柴胡、黄苓两味苦药以清少阳之热,柴胡解经热,黄苓清腑热,这是治疗的功效之一。然少阳以疏泄为常,以抑郁为病,用柴胡、黄苓不但能解少阳之热,更能疏解少阳之气郁,这也是柴胡的另一功效。据《神农本草经》记载:柴胡治“肠胃中给气,饮食积聚”等病,说明它可促进六腑的新陈代谢,有消积化食的作用,因而也就能推动少阳的枢机而和表调里的功效。柴胡一药而有三用,足见其在本方中作用的重要,故小柴胡汤以柴胡名方。

半夏、生姜这两味药都是辛温之品,能开能降,善于和胃治呕,又能外疏风寒,内消痰饮。因少阳胆病,以喜呕为多见,故以二药治呕健胃用意良深。人参、甘草、大枣这三味药都属甘温之品,用以扶正祛邪,以助柴苓之治,更能预先实脾,以杜少阳之传,实有“治未病”的意义。由此可见,小柴胡汤的七味药物以和解少阳之邪为主,而又旁治脾胃,和中扶正为辅。清解邪热,而又培护正气,不通过汗、吐、下的方法,而达到祛邪的目的,故叫做和解之法。

此方的剂量,柴胡应大于人参、甘草一倍以上,方能发挥治疗作用。若误将人参、甘草的用量大于或等于柴胡,则达不到和解少阳邪热的目的。因此,用本方时务须注意剂量的比例。

小柴胡汤的治疗范围颇广,其中值得注意的是,其退烧解热的功效尤著。宋朝的《苏沈良方》已发现它在这方面的作用见长,并进而将它的适应证归纳为四点:一是治往来寒热,二是治潮热,三是治身热,四是治伤寒差后更发热。验之临床,此说实不可忽视。《伤寒论》对小柴胡汤的临床应用,有“但见一证便是,不必悉具”的原则。个人认为“一证”,和“不必悉具”应对照来着,着重在于“不必悉具”。如呕而发热,或胁下痞硬,或往来寒热,只要见到少阳主证,使人确信不疑,便当与柴胡汤,不必待其证候全见。临床使用本方,当以此为准。

如曾治某女工,29岁。患顽固性呕吐,已三年未愈。每于食后即呕吐,呕吐物味极酸苦而挟痰涎。右胁胀满,胃脘作痛,唯二便尚调。月经前后参差不定,经行则心胸烦满而小腹胀痛。脉沉弦而滑,舌苔白滑。

辨证:此证为肝胆气郁,气郁而疏泄不利则生痰饮,使胃气失于和降,故呕吐痰涎而味带酸苦。至于舌脉之诊,也都反映少阳气郁不琉之候。

治法:疏利肝胆、清化痰热。

处方:柴胡12克黄芩10克 半夏、生姜各1O克 党参、炙甘草各6克 竹茹、橘皮各12克

此方共服六剂而呕吐全瘳,其后也未再复发。《伤寒论》中以柴胡名方的方剂及后世在此基础上衍化派生出来的一些方剂,都可以看成是小柴胡汤的加减方,以下则分述各方的证治:

(一)柴胡加桂枝汤本方治少阳病兼见头痛、发热、脉浮等太阳表证,为小柴胡汤减去人参之碍表,加桂枝微发其汗而成。又能治少阳证兼有心悸、气上冲之证。

张,女,59岁。患风湿性心脏病。初冬感胃,发热恶寒,头痛无汗,胸胁发满,心悸。时觉有气上冲于喉,此时则更觉烦悸不安,脉结。

辨证:少阳不和,复感风寒,且挟冲气上逆。

治法:两解少阳、太阳,兼平冲气。处方:用小柴胡与桂枝汤合方。服三剂则诸证得安。

本方治少阳病兼见腹中痛,且有拘挛之感,按其腹肌而如条索状,此乃因肝脾不和、血脉拘挛所致。为小柴胡汤减去苦寒之黄芩,加平肝缓急而疏利血脉的芍药而成。又能治疗妇女气血不和的月经不调与痛经等证。

郝,学生,女,22岁,肝气素郁,经常胸胁发满,胃脘作痛,月经来潮时,则小腹拘挛作痛,脉弦细且直,舌苔薄白。

辨证:肝气郁结、血脉不和。肝气郁则疏泄不利而胸胁发满、胃脘作痛,血脉不和则痛经而小腹拘挛。

甘草6克 党参6克 生姜10克

当归尾10 泽兰6 克连服六剂,诸证即愈。

本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方。治外有表证而见“肢节烦疼”,内有少阳气郁而见“心下支结”。故在小柴胡汤中加桂枝、芍药,使其外和营卫、内调气血,而病可愈。根据《伤寒论》的治疗精神,余用本方治疗下述三种病症每可取效。1、治早期肝硬化:肝病患者,日久不愈,由气及血,由经及络,而出现腹胀,胁痛如刺,面色黧黑,脉来沉弦,舌质紫暗,边有瘀斑等证。化验室检查,见白蛋白、球蛋白的比例倒置,麝香草酚浊度指数升高。临末诊断为早期肝硬化。用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补,另加鳌甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫等专治肝脾血脉瘀滞、软坚消痞之药,有较好的效果。
2、治关节炎兼肝气郁:风湿性关节炎患者,有肢节烦疼,同时又因挟有肝气而胸胁苦满,或者胁背作痛等证,用柴胡桂枝汤疗效满意。
3、治肝气窜:肝气窜是民间土语而未见医藉记载。其证是自觉有一股气流在周身窜动,或上或下、或左或右,凡气窜之处,则有疼痛和发胀之感,此时患者用手拍打疼处,则伴有嗳气、打嗝,随之则其证得以缓解。此病多属现代医学所谓的神经官能症一类,以老年妇女为多见。初遇此证,使用逍遥散、柴胡疏肝散一类,效果都不理想。后想出柴胡桂枝汤法,可两调营卫气血,而能独切病情,试之果然有效。至今已治愈数人。
(四)柴胡去半夏加括萎根汤

本方为小柴胡汤去半夏,并增益人参剂量,并加干花粉而成。治少阳病兼胃中津液耗伤而见口渴欲饮、舌红苔薄黄等证。临床使用,每于小柴胡汤中去半夏、生姜之燥,加干花粉以及麦冬、沙参等以滋津养液,若其人津气两伤,口渴为甚,则宜加重方中人参的剂量,本方亦治“糖尿病”辨证属少阳不和、胃热津伤者。(五)柴胡加茯苓汤

本方为小柴胡汤去黄芩加茯苓而成。治少阳三焦不利,水邪内停为患,证见小便不利、心下悸动不安,脉弦、舌苔水滑并具有少阳病主证者。故于小柴胡汤内去苦寒之黄芩以伤阳,可加茯苓、泽泻以利小便,使水邪去则愈。此方若再加白术,亦治小便不利、大便作泻、口渴、心烦等证。

由此可见,口渴一证,有津少和津聚之分,应从小便利与不利,舌苔薄黄与舌苔水滑上加以区分鉴别。

本方由小柴胡汤与小陷胸汤合方去人参而成。治少阳不和兼见胸热心烦、大便不畅,脉数而滑等证。又能治痰气火热交郁的胸痛,心下痛等证。服药后大便每多挟有黄涎,为病去之征。

杨,男,25岁。因奋勇救火,吸入亚硝酸盐类的气体而中毒。证见胸满憋气,心下疼痛,口苦,时时泛恶,大便已五日未行。脉弦滑,舌苔黄白而略厚。住院注射美兰并输氧气抢救。

辨证:证为肝之气机不利,痰气交郁于上、中二焦,故胸满及心下疼痛,少阳火郁,是以口苦而又时时作呕,大便五日未行,则六腑之气不得通顺,是以舌苔黄腻而不退。