【手术俯卧位摆放图片】俯卧位通气对循环的改善作用
急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress syndrome,ARDS)目前死亡率仍然很高,约40%-60%。严重ARDS,俯卧位通气可作为拯救性的治疗方法,可提高动脉氧合。
最新研究表明,严重ARDS患者,行连续16小时的俯卧位通气,后经过12-24小时的间隔,再连续16小时的俯卧位通气,如此反复可显著降低28天和90天的死亡率。此研究还表明俯卧位通气并不会引起不良血流动力学改变。相反,越来越多的研究证实,对于严重ARDS患者,俯卧位通气对心血管系统还可产生有益的作用。
最近发表在Curr Opin Crit Care杂志上的一篇综述讨论了俯卧位通气对ARDS患者心血管系统的有益作用及其可能机制。文章从三个作用机制方面讨论了俯卧位通气对心血管产生的有益作用:1.增加腹内压(intra-abdominal pressure,IAP);2.改善动脉氧合;3.促进塌陷肺的复张(见图1)。
图1 俯卧位通气对血流动力学的影响
一、俯卧位通过增加IAP而增加全身静脉回流入心
静脉血回流与平均动脉压(mean systemic pressure,MAP)与右房压(right atrial pressure,RAP)的差值正相关。俯卧位可通过增加IAP,一方面对腹腔脏器动脉的压迫增加,增加MAP进而增加静脉回流上游压力,促进静脉回流;另一方面,IAP的增加也可增加胸内压,使得静脉回流的下游阻力增加,而减少静脉回流。
因此,只有IAP增加引起的MAP增加程度大于胸内压增加,静脉回流才会增加。研究表明,只有IAP小于下腔静脉内压时,全身静脉回流才会增加。
二、俯卧位通过改善动脉血氧合和促进塌陷肺的复张而减少肺血管阻力
首先,俯卧位可改善动脉血氧合,减少缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPV)的发生;其次,俯卧位引起的塌陷肺的复张可增加呼吸系统的顺应性,从而减少肺血管阻力。再者,如上所述,俯卧位引起的静脉回流可增加中心血容量(central blood volume),中心血容量的增加可通过增加肺微血管的静水压促进使压瘪血管的再充盈,从而减少肺血管阻力。
肺血管阻力的减少可降低右心室的后负荷,引起右心室射血增多。当然,俯卧位时静脉回流增加引起的右心室前负荷的增加在右心室射血增多中也发挥重要作用。
右心室射血的增加可直接增加左心室的前负荷。另外,伴有肺心病的重度ARDS患者,由于肺血管阻力的增加,在心室舒张时,增大的右心室对左心室压迫增加,引起左心室充盈受限。而俯卧位可减少肺血管阻力,心室舒张时右心室对左心室的压迫减轻,也间接增加左心室前负荷。
三、俯卧位可能增加心输出量的增加
俯卧位是否可增加心输出量存在争议。一些研究表明俯卧位不能或少量增加心输出量。而另外也有研究表明俯卧位可增加心输出量。最近研究表明,俯卧位引起的左心室前负荷的增加可增加心输出量,但是前提是ARDS患者需有足够的前负荷储备(preload reserve)。这强调了心脏前负荷在俯卧位引起的心输出量增加中的重要作用。
四、俯卧位可能影响左心室后负荷
左心室后负荷的增加表现为左心室收缩末容积和动脉收缩压的增加。俯卧位引起的IAP增加可传导至主动脉和腹部血管,引起左心室后负荷的增加。腹内压增加引起的肾灌注减少可激活肾素血管紧张素醛固酮系统,引起全身血管阻力增加,也会增加左心室后负荷。研究还表明,俯卧位引起的左心室后负荷的增加并没有引起左心室射血分数的相应减少。
五、俯卧位对局部血流和微循环的影响
俯卧位增加的IAP可对腹腔脏器的局部血流和微循环产生影响。如果IAP增加足够大,则会引起肾脏灌注压减少,肾脏血管阻力增加,使得肾脏动静脉血流量减少。然而由于俯卧位对IAP的增加有限,因此单纯俯卧位并不会对肾脏微循环和肾脏功能产生显著影响。
目前报道的研究表明俯卧位引起的IAP有限增加对胃肠道和肝脏微循环及其功能也未产生显著影响。
尽管目前研究并未标明俯卧位对腹腔脏器的微循环产生显著影响,但是如果俯卧位本身引起部分ARDS患者的IAP显著增加或者ARDS患者俯卧位前就存在严重的腹内高压,那么俯卧位可能对腹腔脏器的微循环产生显著影响,影响其有效灌注。
研究还表明,IAP的增加通过传导机制还引起胸内压的增加,一方面减少了脑灌注压,另一方面影响了颅内静脉通过颈静脉系统的颅外回流而增加了颅内压,进一步减少脑的灌注。
六、ARDS俯卧位通气时的监测
1.腹内压监测:IAP监测对ARDS患者俯卧位通气非常重要,可有效避免对局部血流和微循环的不利影响,特别是俯卧位时有IAP高度增加风险的患者以及俯卧位前就存在腹内高压的患者。
2.心输出量监测:尽管上述已表明,在有足够前负荷储备的ARDS患者,俯卧位可增加心输出量。但是,对于低血容量、腹内高压或者腹腔间隔室综合征的ARDS患者,俯卧位并不能增加心输出量,因此,心输出量监测至关重要。推荐使用肺动脉导管,特别是右心室功能障碍的患者,可监测肺动脉压力和肺血管阻力,俯卧位时肺动脉压力和肺血管阻力减小。经肺热稀释装置可监测血管外肺水和容量反应性,指导液体复苏。
3.局部血流和微循环监测:目前除了肾脏的多普勒超声,没有其他有效的肾微循环监测方法。吲哚菁绿染色用于评估肝脏排泄能力,在通常情况下并不常用。光纤内视镜方法也不能很好的监测胃肠道微循环。
