【同仁堂张炳厚出诊时间】论张炳厚问诊特色
问诊是医生通过有目的地询问患者或陪诊者, 以了解病情、诊察疾病的一种重要方法。疾病的发生、发展、变化的过程和治疗经过, 以及患者的自觉症状、生活习惯、饮食嗜好等, 是诊断疾病的重要依据, 这些情况只有通过问诊才能获得, 因此, 问诊是了解病情的主要方法, 在中医诊法中占有重要地位。
《素问·三部九候论篇》曰:"必审问其所始病, 与今之所方病, 而后各切循其脉"[1], 《素问·疏五过论篇》言:"凡欲诊病者, 必问饮食居处"[1]。为中医问诊奠定了基础。明代张介宾在《景岳全书·传忠录》中对问诊内容及其辨证意义作了详细阐述, 指出问诊"乃诊治之要领, 临证之首务"[2], 并在总结前人经验的基础上, 结合自己的临证心得, 将问诊内容归纳概括为比较全面而有重点的"十问歌", 后经清代张心在、陈修园修改补充, 使之更加普及, 成为现在中医临床医生的主要问诊参考。
笔者有幸自2012年起在北京中医医院跟随全国名老中医张炳厚教授侍诊学习, 深深感受到老师辨证精准, 用药奇特, 疗效卓著。老师于四诊之中, 特别重视问诊, 无论病情多复杂, 他都能在短时间内, 通过详尽全面的问诊, 抓住疾病的关键病机, 辨证精准, 疗效确切, 极有个人特色。
他经常强调自己辨证有五大要点[3]: (1) 证候详细确切是辨证的基础; (2) 围绕主症进行辨证; (3) 在病变发展过程中辨证; (4) 个别的症状, 往往是辨证的关键; (5) 既要辨证又要辨病。
而实现这些辨证要点, 主要是靠他特殊的问诊方法, 现特将其问诊方法的五大特色归纳如下。
问不厌细, 求真务实
1.症不厌详, 审症求因证候是辨证论治的基础, 而证候最主要的组成部分是症状, 所以老师认为症状越详细越好。有的医生会觉得患者的症状太多太杂不好辨证, 老师却持相反的观点, 他经常对患者说:"我不怕症状多, 你说的越多越好, 没有症状我就不好辨证了"!
但是辨证论治从根本上说是针对由症状总结归纳出的病因病机来治疗, 所以, 同时他又对患者说:"我不是你每有一个症状就加一个药, 那我的方子不成了大杂烩了吗?我是通过你所有这些症状, 找你的病因病机, 根据病因病机确立治法, 依法而遣方用药"。
2.问本人, 务求真实准确老师问诊时, 只要患者能够自己说话, 他特别着重一定要让患者本人来说症状。有时候患者病情比较复杂, 有家属陪伴, 家属怕患者自己说不清楚, 经常插嘴, 甚至替患者回答病情, 每当此时, 老师必加以驳斥:"病是在他身上, 让他自己说, 他说的更真实更确切, 如果他说的不对你们一会儿再补充"。
待患者诉说完了, 老师会再问陪诊家属:"你们有什么要补充的吗?"很多患者见到大夫, 通常都会说:"我这难受, 我那不舒服。
"老师则经常马上纠正他们说:"在我这不许说‘难受、不舒服’, 要说具体的症状, 是胀?是痛?是麻?这样我才能准确的辨证"!对于一些可能有鉴别意义的症状, 老师会启发性地询问患者, 而为了防止诱导患者, 老师一定会多说一句:"别顺着我说, 有就是有, 没有就是没有"。
3.问旧病, 既往史也有特殊用途有些疾病, 与既往已经痊愈的病史有相关性, 大多数医生都想不到, 而老师对此很重视。如很多肾炎类疾病, 多是湿热缠绵难愈所致, 老师常问:"以前有没有得过泌尿系感染?有没有过尿频尿急尿热等症状"?以前有过这类症状, 就说明以前有湿热, 而湿热最易留恋不解, 缠绵反复, 和现在发作的肾炎密切相关。
如老年女性, 他常问:"以前年轻时月经来的是偏多还是偏少"?月经偏少, 多有血瘀;月经偏多, 多有血虚。对判断现在的疾病病因有一定帮助。
把握主症, 重视鉴别
1.抓主症, 问清主诉老师问诊, 特别强调问主诉, 也就是主要症状, 尤其是对那些病情复杂、症状繁多的患者, 他更是经常反复问患者:"你这些症状里面, 最难受、最不舒服的症状是什么"?主诉是主症的反映, 问清楚主诉, 才能抓住主症, 也就是抓住疾病的主要矛盾, 治疗才能有的放矢。
主诉要包括主要症状的时间长短, 如果病程较长, 还要问清近期是否有加重?加重的时间又是多长?症状时间的长短, 对于辨清新病久病、病情轻重、正虚邪实的主次等都有很重要的提示作用。
2.重鉴别, 围绕主诉问病史老师问诊, 非常强调鉴别要点, 问清主诉后, 下一步就是围绕着主诉继续问病史。主要症状的详细情况和主要的兼证, 是辨清疾病寒热虚实的关键。如头痛, 要问清头痛的性质, 是胀痛?是刺痛?还是隐隐作痛?头痛的部位是否固定?是否伴有局部发热或畏风?发作的持续时间是多长?头痛常伴有头晕, 所以要接着问是否伴有头晕?头晕是否伴有视物旋转?是否感到头沉头重?头痛头晕多伴有头部其他不适, 也对辨证有帮助, 所以接着问清头部是否有其他不适?是否有眼目干涩?是否有视物模糊?是否有耳鸣?耳鸣的声音是什么样子的?像蝉鸣还是像轰鸣?等。
对于同样或者相似的症状, 老师特别强调要按照辨证的思路问清区别, 才能在问诊中把握疾病的主要方向。
如胸闷, 老师必问清是以吸入为快, 还是以呼出为快?吸入为快是气短、气虚的表现;呼出为快是憋闷、气滞的表现, 症状要详尽而准确, 接下来的辨证便容易许多。如心悸, 老师必问:"心慌时是伴有心里发烦躁, 还是有心里发空虚的感觉"?心里发烦躁, 是心阴亏损, 心中空虚感, 则是心气不足。
再如多梦, 老师必问:"是害怕紧张的梦多, 还是乱七八糟的梦多"?梦境不同, 对辨证的方向很有指导价值。又如腰痛, 老师必问:"腰痛是以痛为主, 还是以酸为主"?痛为主是痹症, 酸为主是肾虚, 治疗迥然不同。
问随症变, 思路清晰
1.注重主症变化疾病的发生发展, 是有规律可循的, 而主要症状和次要症状也是在动态变化的。对于复诊患者, 老师特别强调要问"和上次看病比, 都有哪些症状减轻了"?如果主要症状没有减轻, 老师就会注意再详细询问, 看看是否自己上次的辨证有问题?或者是患者有其他诱因没有问出来?如果主要症状已经明显减轻, 老师还要继续问:"那你现在的主要症状是什么"?主症变化了, 辨证立法方药也要随之变化。
2.问诊体现辨证思路多数患者不懂医学, 不知道症状之间存在关联性, 在诉说症状时往往想起来什么不舒服就说出来, 如果任由其诉说, 可能杂乱无章, 难有头绪。老师对于问诊, 经常强调说, 既不能让患者自由诉说症状, 也不能完全按照"十问歌"那样从上到下机械的问诊。
而是要根据患者的主诉、诱因、病史等, 灵活并且有针对性的问诊, 边问诊边根据症状进行辨证, 问诊时按照辨证的思路去询问, 这样问诊完毕, 辨证已明确, 治法和处方也随之而出。
如失眠, 问诊的时候就应该先想到常见的证型, 有心肾不交证、心脾两虚证、肝郁化火证、心胆气虚证、痰热内扰证等, 在问诊时就要有选择地按照这些证型的鉴别要点去问, 问诊的时候就能把证型问出来了。
强调阴阳, 问法创新
1.别阴阳, 必问寒热《素问·阴阳应象大论篇》云:"善诊者, 察色按脉, 先别阴阳"[1]。老师问诊也非常强调要问清寒热, 如问到饮食时, 必问其"喝水时, 喜欢喝凉的还是热的?别说什么都行, 温的也算热的"!一句话就能问出患者到底是喜暖还是喜凉。再如问到男子阴囊潮湿时, 必问其"潮湿的地方是发凉还是瘙痒"?发凉是寒湿, 瘙痒是湿热, 如此即能快速鉴别疾病的阴阳属性。
2.特征性症状要问明老师问诊, 十分强调要问明特征性症状。有一些症状具有明显的特征, 对辨证有特别突出的提示作用, 但是这种特征性症状, 患者有时未必感觉有特殊性, 经常需要大夫提示, 甚至说明它的不同之处, 才能问明白。
怎样才能问明白这些特征性症状, 是老师问诊的一个特别精妙之处。如老师常治疗的肾病患者, 多数都是肾阴阳两虚, 但以何为主?需要详加辨析。老师创造性的提出"手足心热"和"夜半咽干"是肾阴虚证的特征性症状, 凡有肾虚的患者, 必须要问是否有这两个症状。
而肾阴虚患者如果兼有肾气虚或者肾阳虚, 常见其既有手足发凉, 又有"手足心热", 而此时多数患者对"手足心热"感觉并不明显。或者是患者阴虚内热较重, 感觉全身都比较燥热, 对于是否有"手足心热"症状, 体会不深刻。
这些时候, 如果直接询问患者是否有"手足心热"症状, 是很难得到准确回应的, 而老师创造性的问法能够轻易的问出是否有"手足心热"症状。
老师的问法是:"你刚睡觉时, 是不是要把手脚放被子外面, 一会儿再放进去, 经常那样吗"?这样的说法对患者的启发很大。经常有很多患者听后, 非常明确的说:"真的, 我刚睡觉时, 确实要把手脚都放在被子外面, 等一会再收回被子里面去"。
而阴虚内热重的患者, 甚至会说:"我整个晚上, 手脚都要放在被子外面, 不放里面"。这种特征性的症状表现, 对辨证往往十分关键。再如, 对于脾胃不和、纳食不振的患者, 老师必问:"你是知道饿不想吃, 还是不知道饿也不想吃"?此为刘渡舟老中医传老师之经验:知饥而不欲食是胃强而脾弱, 胃强, 能受纳水谷, 故知饥;脾弱, 健运失常, 故不能食, 当用消食健脾丸加减。
不知饥也不欲食, 才是脾胃虚弱, 运纳无权, 当用开胃进食汤加减。老师经常用此二方加减治疗脾胃病, 疗效显著[3]。
问要通俗, 书写专业
有些大夫问诊时, 会不自觉地用书上的医学术语去询问患者, 患者听不懂问的是什么, 耽误时间的同时, 反而觉得大夫用词生硬, 态度不好。老师的问诊不太一样, 他认为问诊时语言要通俗易懂, 而把症状写在病历上则要用专业的医学术语。
试举一问诊病案如下:患者某, 女, 自觉心悸气短来诊, 学生接诊问:"你是感觉心悸吗?是觉得胸闷憋气吗"?老师见其不得问诊要领, 遂转而自问:"你觉得心里发慌吗?是觉得心里突突跳吗?有觉得心跳突然停一下吗?心慌时觉得心里发空还是心烦呢?你是觉得憋闷, 想大口呼气才舒服?还是气不够用, 深吸一口气舒服呢?有没有觉得上两层楼或者追跑一下汽车就上气不接下气呢?有没有蹲下或者坐着猛一起来就觉得头晕眼前发黑呢?有腰酸腰痛吗?是觉得腰酸软没劲还是腰痛?痛的厉害还是酸的明显"?问完指导学生说:"病历上写心悸、心空, 气短, 动则喘乏, 头晕目眩, 腰酸。
心空是气虚, 憋闷想呼气是胸闷, 气不够用想吸气是气短, 她气虚就应该接着问有没有头晕, 腰酸是肾虚, 腰痛是痹症, 临床应该加以区分"。
总而言之, 提高疗效的关键是辨证准确, 实现准确的辨证要靠中医望闻问切四诊, 四诊之中, 问诊易学而难精, 虽然每个临床医生每天都在问诊, 但问诊的水平和技巧却有很大区别, 张炳厚教授详尽全面的特色问诊是其辨证精准、疗效卓著的重要基础, 也非常能够体现他扎实的中医理论功底, 高明的临床水平, 是我们效仿的楷模。
参考文献
[1]张登本, 孙理军.王冰医学全书//唐宋金元名医全书大成.北京:中国中医药出版社, 2006:119, 444, 46
[2] 李志庸.张景岳医学全书//明清名医全书大成.北京:中国中医药出版社, 2002:885
[3]张炳厚.医林怪杰张炳厚.北京:中国中医药出版社, 2016:11-15, 346
