【晁恩祥治肺八法】国医大师晁恩祥:治肺八法

国医大师晁恩祥教授从医数十年,以治学严谨、经验丰富而著称。擅长治疗肺系疾病,临证灵活多变,因证立法,据法遣方,疗效卓著。笔者有幸侍诊于侧,受益匪浅,兹将我师治肺之法总结于下,以飨同道。

肺居上焦,为华盖之脏,又为清虚之体,主一身之表,外合皮毛,开窍于鼻,与天气相通,具有保护诸脏、抵御外邪的作用,“诸气者,皆属于肺”。肺主气,司呼吸,“乃清浊之交运,人身之橐籥”(《医贯》),是人体内外气体交换的场所,主宣发肃降,调节全身气机的升降出入运动。

通过宣发与肃降、通调水道的功能,对体内水液的输布运行及排泄也起到重要作用,故又有“肺主行水”和“肺为水之上源”之说。肺与其他四脏关系密切,生理上相互关联,病理上相互影响,故肺常与他脏同病、并病、合病。

风邪犯肺是肺病的主要病因病机之一,临床常见有风寒犯肺、风热袭肺、风燥伤肺等。我师对风邪与肺病关系有自己的理解,如对哮喘,认为是风邪为患,由风邪袭肺,肺失宣降,气道挛急而引发,故应以“风哮”称之(理论依据及临床特点分析见前文)。治疗上,采用疏风宣肺法,并拟经验方“风咳一号方”:灸麻黄、紫苏叶、牛蒡子、蝉蜕、地龙、紫菀、前胡、五味子、杏仁等。

本法用于痰热壅肺证,常见于急性肺炎、支气管炎、慢阻肺继发感染等疾病。其病机多为平素脾胃虚弱,加之嗜食肥甘辛辣,酿生痰湿或痰热,壅遏于肺;或外邪犯肺,入里化热;或内有痰热,复感外邪,内外相合;或他脏之热上袭于肺(如木火刑金),皆可导致痰热壅(郁)肺证,而见咳嗽或喘促、痰黄黏稠、胸中烦热,或身热面赤、尿赤便干、舌红、苔黄腻、脉滑数等。

我师辨证予以辛寒清热、苦寒泄热、泄肝清肺等清肺化痰之法。方用麻杏石甘汤、清金化痰汤、泻白散、黛蛤散、蒿芩清胆汤、瓜蒌薤白半夏汤等化裁。清肺化痰法为临床常用之法,以上方剂亦是临证常用之方,但我师对药物剂量、配伍,把握准确、用之到位,大胆谨慎。

本法源自张仲景《伤寒杂病论》,代表方有小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤,用于治疗咳嗽上气、溢饮、支饮属于寒饮伏肺证者。其中,小青龙汤主要用于咳嗽上气、支饮、溢饮等内伤杂病和外感风寒的咳喘证。这些病证临床证候表现虽不尽相同,但病机则基本相似,如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒表不解,心下有水气”、《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》“心下有水”等,说明水饮内停为其内因,而外感寒邪为其外因。

平素内有痰饮之人,外感风寒之邪,外寒内饮相合上迫于肺,使肺气不利,出现咳嗽、喘憋、喉中哮鸣等。

若日久不已,由肺及脾、肾,甚而及心,致水聚更甚,加重病情。小青龙汤类方具有温肺化饮、解表散寒、止咳平喘之效,我师用治多种疾病见有喘咳症状者,如急、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢阻肺急性发作等。

若表邪较重者,加荆芥、紫苏叶、蝉蜕、地龙、白僵蚕等疏风解痉药,以增宣肺止咳之力;发热不退或痰热较重者,加石膏、知母、鱼腥草、金荞麦等清热化痰药;兼脾胃虚弱、痰阻气滞者,则合平胃散、四君子汤之类。

肺与肾关系密切,肺为气之主,肾为气之根,肺主吸气,肾主纳气,肺为水之上源,肾为水之下源。肺病可损伤肾脏,肾病也可累及肺脏。肺病日久,母病及子,出现肺肾两虚证,临床多见肺肾气虚和肺肾阴虚两种病理状态。肺肾气虚,可见呼吸喘促、张口抬肩、咳逆倚息不得卧、声低气怯、小便清长或不利、甚则水肿等,我师常用六君子汤合苏子降气汤等方加减;肺肾阴虚可见干咳无痰,或少痰,或痰中带血、咳逆喘促,或见潮热盗汗、腰膝酸软、五心烦热等证,治以养阴清肺汤或百合固金汤加枸杞子、山茱萸、紫河车或左归丸等滋补肾阴之品。

肺朝百脉,助心行血,肺气通过升降出入运动,辅助心脏推动和调节血液在脉管中运行。若肺气虚弱或受损,升降出入功能失常,则血行不畅,瘀阻脉络。如肺间质纤维化即因患者平素脾肺两虚,气阴不足,或由外邪犯肺,伤及气阴,血行不畅,痰瘀阻络所致本虚标实之证,临床可见咳嗽喘憋、动喘明显、干咳或少痰等症状,据此,我师提出了“瘀血肺痿冶病机说;另外,慢阻肺病晚期易出现多脏虚衰、痰瘀阻络之虚实夹杂证。

治疗上,我师制定了补气益阴、扶助正气、化痰活血、祛瘀通络等方法,药用太子参、黄芪、麦冬、五味子、白芍、白僵蚕、地龙、穿山龙、丹参、紫苏子、莱菔子、瓜蒌、薤白、桂枝等,佐以止咳平喘之品。

本法用于治疗水凌心肺证,为肺心病晚期心功能衰竭患者常见证候。肺病日久,迁延不愈,必损心肾,肾之精气受损,不但出现肾失摄纳所致呼多吸少等症状,亦可出现心肾阳衰,水无所主,水气泛滥,导致上凌心肺证以及痰瘀阻滞之证,见咳逆倚息不能平卧、心悸气短、咳痰稀白、面目肢体浮肿、形寒肢冷、面色晦滞、唇舌紫黯、苔白滑、舌下静脉曲张、脉沉细数或结代等。

我师认为,此乃虚多实少之证,治当温阳扶正为主,辅以利水活血之法。常选用苓桂术甘汤、真武汤、葶苈大枣泻肺汤加减,并合用瓜蒌薤白半夏汤,并酌加当归、丹参、桃仁等活血化瘀之品。

肺与大肠相表里,肺的宣肃有利于大肠传导;反之,大肠传导通降正常,也有助于肺的宣肃。因此,大肠传导失司,腑气不通,必然影响肺气宣发与肃降,进而又会影响大肠传导,形成恶性循环。如急性呼吸窘迫综合征常见呼吸窘迫、喘促气急、胸盈仰息,脘腹胀满、烦躁不安,甚则神昏等;肺性脑病表现为神志模糊、呼吸急促、痰黄黏稠、大便秘结、面唇青紫等症。

常用药物为承气汤加杏仁、紫菀、栀子、鱼腥草、竹沥汁、瓜蒌等。我师曾治1例急性坏疽性阑尾炎导致麻痹性肠梗阻伴急性呼吸窘迫综合征,患者已出现神识不清、撮空理线、躁扰不宁、腹大如鼓、喘促气急之危境。

用大黄、厚朴、枳实、元明粉、藿香、紫菀,水煎鼻饲;另予葱白、鲜生姜、小茴香共捣为泥敷脐;再予木香、焦槟榔、青皮、熟大黄水煎灌肠。

终使患者转危为安。其用药特点在于大承气汤中少加宣肺行气之品,寓“提壶揭盖冶之意;又以辛温通阳之品敷脐以运三焦之气,不专宣肺而肺气自宣,在腑气通畅的同时,急性呼吸窘迫综合征亦随之缓解。

本法主要用于肺心病晚期并发肺性脑病或肺心病继发感染患者,此类患者病情危重,证候多变,易出现痰浊阻肺、蒙蔽清窍之证,症见呼吸急促、痰声辘辘、神昏谵语,或神志昏迷、面唇青紫、肢冷汗出、脉弦数或滑数。法当清肺涤痰醒脑开窍,方以涤痰汤合用安宫牛黄丸或苏合香丸化裁。

我师曾治一位80岁女性患者,慢性咳喘30余年,因急性加重神志不清两小时入院,症见神志不清、喘息汗出、痰声辘辘、口唇紫绀、下肢浮肿、大便两日未行。我师诊为肺胀,辨为痰瘀闭窍证。治以清热涤痰醒脑开窍法,予涤痰汤加减煎汤鼻饲,配合静脉滴注醒脑静注射液等治疗3日,患者苏醒后改以健脾化痰、活血化瘀法巩固疗效。

晁恩祥教授集多年临床经验,对肺系疾病形成了一套较为完整的诊疗思路。这就是在整体观念的理论基础上,根据肺脏的生理病理特点,灵活采取合适的方法辨证施治,以恢复肺脏的生理功能。治肺八法远不能概括我师治疗肺系疾病经验的全部,其中的丰富内容还要我们深入体会和总结。