【李士懋的哪个徒弟有名】5李士懋老师经验(弟子记录16)

2019-09-15
字体:
浏览:
文章简介:裴某,男,23岁,学生.2005年9月18日初诊.患心肌炎4月余.刻下:易疲乏,活动后疲倦感明显,心悸,胸闷,不任衾压;舌嫩且暗红,脉弦细缓.此乃心阳不振,阴霾痹阻清阳之证.处方:炮附子(先煎)12g,桂枝10 g,当归12 g,云茯苓12 g,白术10 g,炙甘草6 g,白芍药10g.上方加减共服64剂后,疲劳.胸闷已不著,因放寒假,配药而携归.处方:红参30 g,炮附子(先煎)30 g,干姜10 g,肉桂15g,桂枝30 g,云茯苓40 g,白术30 g,黄芪30 g,当归30g,川芎20

裴某,男,23岁,学生。2005年9月18日初诊。患心肌炎4月余。刻下:易疲乏,活动后疲倦感明显,心悸,胸闷,不任衾压;舌嫩且暗红,脉弦细缓。此乃心阳不振,阴霾痹阻清阳之证。处方:炮附子(先煎)12g,桂枝10 g,当归12 g,云茯苓12 g,白术10 g,炙甘草6 g,白芍药10g。

上方加减共服64剂后,疲劳、胸闷已不著,因放寒假,配药而携归。处方:红参30 g,炮附子(先煎)30 g,干姜10 g,肉桂15g,桂枝30 g,云茯苓40 g,白术30 g,黄芪30 g,当归30g,川芎20 g,巴戟天30 g仙灵脾30 g,鹿茸10g,紫河车30 g,远志30g。

1料,共为细末,每服1匙,每日2次。2006年3月4日开学后复诊,其症若失,精力旺盛,活动亦不感胸闷、劳累,面色较前红润,心电图正常,可停药。半年来生活、学习正常。

病例2冠心病(心绞痛)

李某,女,68岁。2005年9月18日初诊。胸闷、心悸怔忡10余年,加重1周。刻诊:唇绀,动则气急,胸闷加重;舌质淡,脉沉细。心电图示:窦性心律,室性早搏,ST-T改变。证属心阳不振,心气不足而致脉络瘀阻,当以振心阳、益心气、通血脉,予桂枝甘草加附子汤化裁。

处方:炮附子(先煎)30g,生黄芪30 g,桂枝15 g,炙甘草12 g,川芎15 g,丹参15g。14剂。药后胸闷、唇绀等症明显好转,守方连服半年,偶有胸闷,精神气色转佳。复查心电图示:心电图基本正常。连续行走2km以上路程而无明显心绞痛。

病例3多汗症 丁某,男,42岁。2004年8月21日初诊。动则汗出,以前额为多;伴腰酸肢冷,困倦乏力,记忆力下降,食欲及二便如常,口不渴;舌淡,苔薄白,边有齿痕,脉缓无力。证属心脾肾阳虚。治宜温阳固表。处方:炮附子(先煎)12g,桂枝15 g,炙甘草6 g,巴戟天15 g,五味子5 g,黄芪30 g,干姜5 g,浮小麦30g。服上方15剂后,汗出乏力等症消失。

病例4风湿性心脏病  张某,男,65岁。2004年3月初诊。心悸、喘促、咯红色泡沫痰3天。患者原有风湿性心脏病8年,长期服用强心、利尿药物及对症治疗,近来自觉病情加重。症见心悸不宁,喘促不得卧;倦怠乏力,畏寒肢冷,食欲不振,头晕恶心,尿少腹胀而不敢饮;舌体胖大,舌质暗,有瘀斑,苔白,脉弦滑数,按之无力。

查体:面色苍灰,颈静脉怒张;心界向左右增大,心尖部可闻及双期杂音,向左腋下传导,双肺底可闻及细湿啰音;肝肋下8cm,腹水征(-),双下肢浮肿。

西医诊断:风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全、左心增大;心力衰竭Ⅲ级);中医诊断:心悸、喘证、水肿。四诊合参,证属心肾阳衰、血瘀水停、上凌心肺。

治以温阳益气、泻肺平喘、化瘀利水。方用参附葶苈汤加减。处方:红参(另煎)8g,炮附子(先煎)10g,葶苈子15g,桂枝10 g,炙甘草10 g,茯苓10 g,泽泻12 g,泽兰9 g,丹参15 g,桃仁、红花各10g,生姜3片,大枣5枚。

另:每次服三七粉1 g,琥珀粉1g,每日2次。服药3剂后,患者尿量增加,浮肿渐退,胸闷心悸、咳嗽喘息、咯泡沫痰皆缓解。药已中的,原方附子加至15g,续服14剂后,症状体征基本消失。后西药改为维持量,中药随症加减,2天或3天服1剂,跟踪观察2年,病情稳定。

2按语  附子为大辛大热之品,其温阳功效卓著,上可助心阳以复脉,下可助肾阳以益火,中可温振激发脾阳以疗痼疾。张景岳推誉附子为药中之“良将”,虞抟称颂“附子禀雄壮之质,有斩关夺门之气”,用之得法,确能挽性命于顷刻,起疾病于沉疴,故为古今医家所喜用。

然附子有毒,畏用者也众,李时珍亦云“:乌附毒药,非危病不用。”故有些医者终身视附子如蛇蝎。然验之临床,只要炮制得法,用量适度,配伍巧妙,从未见中毒者。

附子温振心脾肾诸脏阳气,但以心经为主,故附子又称为中药之“强心剂”。心主血脉、达四末,主神志,开窍于舌,其华在面,其液为汗。心功能正常与否,关键在心中阳气是否充沛。若阳气充沛,则心之功能正常,否则心失其所主。

中药治病的机制之一在于恢复脏腑的功能状态,所以,李老认为附子应用的指征为心之阳气不足引起的心之所主功能及其所主志、液、窍、华等的病理改变:①脉:沉细无力,或沉微,或沉微欲绝,或沉迟,或数而无力,或结代,或三五不调等阴脉;②舌:舌质淡,或淡嫩,或胖嫩,或淡润胖嫩等;③汗:汗多,汗后身有冷感,或手心汗多,但四肢发凉,或欠温;④面色:面色苍白;⑤神志:倦怠、嗜卧、但欲寐,神疲乏或神识时明时昧等。

临证若见上述一二项即可使用附子。心阳不振,轻者用桂枝甘草汤。桂枝甘草汤是温心阳的祖方,使用指征为心悸,或兼胸闷、胸痛;寸脉不足。桂枝与甘草剂量比例为4∶2。心阳虚重者,用桂枝加附子汤,或桂枝去芍药加附子汤。

附子用量一般为12~15g,重者30g、40 g或60 g。胸痛甚者,加炙川乌10~15g。阳虚夹饮者,用苓桂术甘汤,阳虚重者加附子。肾寒,水气上凌者,可选用真武汤,其使用指征为脉阳弦尺弱,舌淡,或暗红。

阳虚寒凝者,用麻黄附子细辛汤,其使用指征为脉迟、涩、结、代;胸闷气短,甚则胸痛彻背,遇冷则心痛加剧。病例1心肌炎,以年轻人多发,其病机虽属火郁、湿热、水饮上凌、心血瘀阻、痰瘀互结等,然阳虚者也不少见,调治难于速效。

李老常用桂枝甘草汤加附子温振阳气,待阳复,方能渐见功效。病例2为心阳不足兼脉络瘀阻,故桂枝甘草加附子汤加川芎、丹参以活血行气。病例3为心阳虚为主,兼脾肾阳虚,故加巴戟天温补脾肾,黄芪温阳益气,五味子生津敛汗,使阳气复,汗自止。

病例4为心肾阳虚重症,用附子配人参、葶苈子为基本方,方中人参为“虚劳内伤第一要药”,能补五脏之虚,尤善大补元气,挽救虚脱。《本草经疏》言其能“回阳气于垂绝,却虚邪于俄顷”;附子为“回阳救逆第一品药”,能温五脏之阳,以振奋衰颓心肾之阳为主,助心阳以通脉,补肾阳以益火,挽救散失之元阳,避免亡阳厥脱之变,《本草汇言》言其“凡属阳虚阴极之候,肺肾无热证者,服之有起死之殊功”;葶苈子泻肺中痰涎水饮,《本草纲目》言其“肺中水气愤郁满急者,非此不能除”,《开宝本草》言其“疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮”。

但葶苈子“通利邪气之有余,不能补正气之不足”,虚人慎用。若与人参、附子同用,可补泻互济,标本同治,药专力宏,扶正不恋邪气,祛邪不伤正气。