【私人医生回忆录】国康私人医生HMO模式 成保险公司控费利器

随着我国经济环境发生改变,人口老龄化和慢性病高发态势加剧,大健康产业迎来了历史以来最好的发展机遇。根据国家相关规划,2020年《健康中国》战略带来的大健康产业规模将达10万亿元,到2030年有望突破16万亿元。有分析人士称,未来10年大健康产业将是继互联网后中国经济的新引擎。

而在大健康产业中,商业健康保险被各方寄予厚望,一是因为民众对健康关注度显著提升,刺激商保需求井喷式增长,健康险在所有险种中发展速度最快、规模最大;二是商业健康保险在我国医保基金可持续压力不断增大下,起到了关键的释压作用。

而在整个医疗健康产业链中,商业健康险起到了,对上游整合产业链中健康服务资源、医疗服务资源等;对下游,成功对接了客户医疗健康需求的桥梁作用。但目前来看,与消费需求井喷相比,诸多险企仍处于业务拓展滞缓,经营困难的局面。原因是多方面的,包括医院壁垒难打破,医疗资源难整合、医疗数据缺失等等,这些都会导致险企医疗费用风险控制压力上升,赔付成本居高不下、整体盈利水平低等。

医疗服务是健康险发展的核心要素

商业健康保险的核心是医疗服务,它既关乎险企赔付成本也影响着客户流量。现阶段险企要想在控制成本的前提下满足客户各样医疗健康服务需求,选择专业性强的非公医疗服务机构将是唯一途径。这是因为商业健康保险体量还尚小,在我国强势的医疗体系面前议价能力弱,而又无法跳过医院层面直接与医生进行合作,在此背景下,险企也极不愿花费巨额财力整合医院资源以满足随机医疗健康服务事件,因此与非公医疗健康服务方合作,让后者为其赋能,是健康保险企业首先要解决的难题。

近年来,险企与医疗健康服务机构的合作成为主流趋势,包括太平人寿、中国人寿等大型保险企业均选择与国内最大的健康管理服务机构--国康私人医生合作,率先为“保险 医疗”模式开辟了道路,为两个行业的融合发展提供了宝贵的实践经验。

国康私人医生HMO模式,直击险企控费的三个聚焦点

实现险企控费应聚焦在三个方面,分别为降低患病风险、高效诊疗和疾病及并发症管理。而目前大部分险企能给消费者提供的服务,仍仅放在诊疗方面,也就是为“已病”客户提供导诊、分诊、治疗、重大疾病等服务,普遍忽略了对客户的健康管理、疾病预防和疾病及并发症管理。但是,要想实现真正控费,三者缺一不可。

以美国经验为例,健康管理和疾病及并发症管理是美国保险界率先提出的,后发展形成一套成熟的严谨的“管理式医疗”体系,目的就是为了解决保险成本过高,盈利水平低的问题。经过健康管理等措施的实施,美国目前健康保险占总体保费收入的40%以上,盈利水平可观。

反观我国占比仅为8%,存在巨大提升空间。而国康私人医生集团的HMO模式就是美国“管理式医疗”中的核心部分,即健康保险、健康维护组织,其最大的特点就是在为客户提供必要的健康管理、疾病预防和医疗服务等前提下,强调对医疗费用和医疗服务使用的管控。

疾病预防是控费第一步。健康管理是以私人医生团队为主导的将客户健康前置的服务体系。国康自建的600余位私人医生及全国3万多名三甲医院医生共同组成国康私人医生团队服务体系,确保了客户的大部分医疗健康需求。

疾病预防是健康管理的范畴,是健康险控费的第一步。通过对客户进行深度健康评估,结合科学体检排查其慢性病、亚健康及重大疾病(肿瘤)隐患,制定科学严谨的健康促进方案,服务内容包括体检方案设计、营养指导、运动指导、心理疏导、定期上门巡诊等,严密管控客户的健康状态,减少客户的患病率。此外国康还将为客户建立一对一的健康档案,可实现客户本人、保险公司、国康私人医生三方对健康数据的共享。

以重大疾病预防为例,目前肿瘤在重大疾病中的占比约70%,中国每年肿瘤治疗的总费用超过三千亿元,平均治疗费用在50万左右,而肿瘤是健康险最具控费价值的疾病。

对抗肿瘤最有效的手段是早发现、早诊断、早治疗,日本在这方面全球领先。日本的精密体检可筛查大部分的早期肿瘤,每年大量的外国人前往日本进行早期癌筛查。国康与日本多家知名医疗机构建立了合作,为国内需求客户提供体检套餐设计、全程规划和指导,可为客户平均节省80%的时间和30%的费用支出。

高效诊疗是控费关键。当客户发生疾病后,选择对的医院、对的医生、对的诊疗方案是险企控费的关键。因为这可极大的降低客户在寻找医疗资源和可能出现的误诊误治时需承担的额外医疗费用支出,而一旦类似事件发生,除了医疗费用增加外,客户的健康将会受到更为严重的挑战,这是保险公司和客户自身都不愿看到的事情。

国康私人医生强大的医疗资源为高效诊疗提供基础保障。在国内,国康对接了600多家三甲医院,3万多名三甲医院医生,覆盖包括香港在内的全国100余城市;在国外,国康与日本、美国等权威医疗机构合作,全天候为客户实现精准分诊、导诊、名医预约、大病手术及住院安排等医疗服务。高效便捷的医疗服务为客户保健康,为保险公司降成本。

疾病及并发症管理是控费闸口。为客户提供的医疗健康服务,大部分的机构在治疗完成后就停止了,严重忽略了治疗后疾病复发和并发症隐患,一旦复发或出现并发症,患者将会反复入院治疗,这将增加医疗费用支出和险企的赔付压力。因此为客户提供疾病及并发症管理在整个控费环节中起到闸口作用。

疾病及并发症管理同样是健康管理的范畴,国康私人医生团队对每一位患者跟踪巡访,对治疗后的康复情况及并发症隐患做科学检测和分析,制定康复计划帮助病人尽快恢复健康,并防止并发症,完成控费的最后一环。

国康HMO模式是以健康管理、医疗援助为核心的客户服务体系,通过疾病预防、健康干预高效就医、康复保健等手段,实现客户全生命周期健康管理,进而帮助保险公司完成赔付成本有效控制。