【智者虑远见微知著】【聪明看病】见微知著 睹始知终

2018年11月2日早上,余振球教授在病房交班完后就到门诊部给贵州省高血压诊疗中心第七批短期主任学习班的学员进行门诊教学。为了提高学习的效率,学员们提前到高血压科门诊做了门诊接诊准备。整个门诊教学,学员们都在认真跟随余振球教授学习高血压诊疗知识与技能。

一、严格要求格式

余振球教授对病历的内容和格式有很高的要求,在开始门诊教学前一天,余教授就对学员们提出了明确的病历要求,并进行病历书写培训。到了门诊,学员们各自询问患者病情,采集病史,按照余教授的要求,书写规范的门诊病历。

余教授说,医生书写的板书就像自己身上的衣服,是一个审美的标志,它可以很好的展示病历内容,帮助医生理清思路,使患者得以理解自己的病史特点及各项检查的重要性和必要性,建立医患间的沟通和信任。同时,一份清晰整洁的病历,可以大大方便下一位医生的阅读、理解,提高工作效率,使诊疗过程更加精准。

这份门诊病历作了一个标准的示范。病历格式规范,主诉重点突出,现病史、既往史详尽准确,查体全面,并将既往的辅查结果一一详列,处理与诊断分别进行列出,一眼即可明了,大大缩减了余教授和学员们的诊疗时间。

二、准确书写内容

除了版面清晰规范以外,当然内容是最重要的。高血压发病的时间、各种症状出现的时间与血压变化的关系对分析血压升高原因、判断有无靶器官损害至关重要。余教授强调要引导患者回忆起多年前测量血压的情况,病程中不要出现“左右”、“大概”等评论性语言,不能简单的用症状定病程,必须以确切的数字来定病程。

一位75岁就诊的老年患者,自诉8年来感活动后胸闷气促,近四年来夜尿次数增多,但在此之前测血压一直正常。余教授怀疑,就从患者人生大事件一步步入手,耐心询问,引导患者回忆起了40岁体检时血压值是120/90mmHg。这时候余教授笑着说:“我说怎么症状跟病史对不上号呢,患者40岁时已经算血压升高了,这样一问,病程便清楚了”,这时学员们也豁然开朗了。

在门诊还常常遇到一些不遵医嘱自行更改药量或服药时间的患者。一位62岁患者,发现血压升高7年,口服非洛地平5mg每天一次降压治疗,合并糖尿病3年,皮下注射甘精胰岛素14u每晚一次降糖治疗,自诉血糖控制尚可。

近3年来血压波动在130-170/70-110mmHg之间,起夜时常感头昏、乏力、站立不稳。余教授根据患者夜间起夜常有头昏、乏力、站立不稳的症状对患者服药时间、入睡时间进行详细询问,这才找出了出现该症状的原因。

原来患者确诊有糖尿病后,为了配合打胰岛素的时间,自行将降压药改为睡前口服,认为这样治疗效果会好些。针对患者的情况余教授分析到,人在睡眠后 ,全身神经、肌肉、血管和心脏都处于放松状态 ,血压比白天要下降 20%左右 ,如果睡前服药 ,两小时后正是药物的高峰期 ,这样就导致血压大幅度下降 ,使心、脑、肾等重要器官供血不足 ,所以患者会在夜间感头昏、乏力。

问明了患者的病情后,余教授将患者收入院,拟进一步完善24h动态血压了解其血压波动情况,及头颅磁共振成像明确有无脑缺血改变。

高血压的临床诊疗,除了控制血压以外,还应兼顾靶器官的保护,那么,更应该理清靶器官损害开始的情况和时间。例如一位患者,8年高血压病史,近4年来常感头部昏蒙不清爽感,一般医生便想到要求患者做头颅CT了解有无脑血管病可能,余教授仔细询问患者头昏出现的时间段,患者根据余教授的提问来描述头昏在晨起时和下午下班时发作较明显,余教授说:“血压波动是早上6:00-8:00有一个高峰,晚上18:00-20:00点又有一个高峰,患者就是在这个时间段出现头昏,所以考虑患者头昏与血压升高关系比较密切,暂时就用不着做头颅CT了”,这一来便打消了患者的忧虑,又给患者节省了一笔费用,患者按余教授开出的处方开开心心的离开了。

问明病史,理清了思路后,还有一项重要的事情就是拿出漂亮的治疗方案。一位老先生来看余教授的门诊,自诉血压控制较差所以医生便将氯沙坦改为贝那普利。余教授听完患者的陈述后首先指出氯沙坦经肝药酶作用后,蛋白结合率大于99%,半衰期为6h-9h,降压作用持久,而贝那普利起效较快,口服2-4小时即可达到峰值,按照这样来换药,两药叠加会造成低血压的危险!

其次,患者自诉有高血压合并支气管炎,余教授突然警惕,详细询问了患者出现支气管炎症状的时间,刚好与换为贝那普利口服的时间接近。

接着,余教授便给患者核实了现在治疗“支气管炎”所用的药物,结果昭然若揭,贝那普利一个副作用就是刺激性干咳,患者口服贝那普利后出现干咳,便误以为是“支气管炎”,就服用了止咳平喘的药物,而这类止咳药物大多数为β2受体激动剂,这样一来,与降压药形成拮抗,降压效果就大大的减弱了。

理清病情的来龙去脉之后,余教授立马提笔给患者开具了一张漂亮的处方,注明换药的方式、复查的时间,给患者一个满意的处理结果。

三、抓好健康教育

余教授还指出,高血压等慢病健康宣教力度不够,导致很多患者对高血压的认识不足。在各级医院仍存在着大量不规律用药和不配合检查的患者,多数患者对自己的诊疗过程并不了解。我省基层医务工作人员,除做好高血压诊疗工作以外,还承担着疾病宣教的使命,教育患者了解高血压,重视高血压。

从疾病的起源便着手,积极改善生活习惯,提高治疗依从性,提升生活质量。医生要告知患者熟悉自己病史,保存既往诊疗治疗,养成复诊时随时携带治疗资料的习惯。

一早上紧锣密鼓的看了20多例患者,余教授亲自示范了如何追问患者病程中的细节,通过分析,找到症状与血压的关系,轻轻松松便解决了患者的问题。如今高血压的诊疗标准更加严格,意味着更多的患者需要高血压的筛查和诊疗,对医护人员提出更高的要求,要求我们夯实基础,拓宽思路、开放思维,不断学习,才能为患者提供更好的服务。

贵州省高血压诊疗中心第六批短期进修学习班班长