【吴佩衡大回阳饮医案】吴佩衡附子与肉桂配伍经验

吴佩衡附子与肉桂配伍经验 邵贵宏,叶常春 ,张晓琳 (云南中医学 院基础 医学院

图:汉中附子已启程(2017.4.2)

附子 、干姜 、肉桂 在吴佩衡先 生“中药十 大主帅”中列前三位 ,此三者均为温里药 ,因其性能猛烈 ,“如能掌握其性 能 ,与其他药物配伍得当,且不违背辨证论治之精神,在临床工作中 ,不但治一般常 见疾病 效若桴 鼓 ,并且治大多数 疑难重证及顽 固沉疴 ,亦无不应手奏效”…。

附子性热 味辛 ,善入气分 ,走而不守 ,通行 十二经 ,偏重于归心 、肾、脾经 ,具 有 回阳救逆 、补火助 阳 、散寒止痛等 功效 ,是治 阳虚诸证 的要药。

附子为“百药之长” ,能外温皮毛除表寒 ,里达下元温痼冷 ,彻 内彻外 ,十二经络 、五脏 六腑 ,无所 不至 。 肉桂 性热 昧辛 甘 ,善入血分,归 肾 、脾 、心 、肝经 ,具有补火助 阳 ,散寒止痛 ,温通 经脉的功效 ,偏 于温暖下 焦肝 肾 ,更 能引火 归原 。

吴佩 衡先 生十分推崇《伤寒论》“温扶阳气”的治疗思想 ,临床除继承张仲景重视附子与干姜配伍 ,擅用 四逆汤及其类方治疗 阳虚阴寒证外 ,还善 用附子 与肉桂 的配伍 ,气 血 同调 ,鼓舞 血行 ,化气行水 ,用 于心肾 阳虚 ,肝 肾虚寒 ,命 门火衰 ,腰膝酸软,形寒肢冷 ,小便清 长频 数 以及 风寒 湿痹之 四肢关 节疼痛 等病症 ,由此成为吴佩衡先生用药重要特色。

1 重视附子与肉桂配伍 。既取速效 ,更求稳妥      善用 附子与 肉桂 的配伍是吴佩衡先生用药特色 。

在 “中药十大主帅”中 ,他特别推崇陈修 园对《神农本草 经》关 于附子 的解 读 ,“上而心肺 ,下 而肝 。肾,中而脾 胃, 以及 血 肉、筋 、骨 、营卫 ,因寒湿而病者 ,无有 不宜。

即 阳气不 足 ,寒 自内生 ,大汗 、大泻、大喘、中风、卒倒等证,亦必仗此大气大力之品,方可挽回。”对外 因寒湿 伤及人体 而病 , 内因阳气 亏虚 ,寒 自内生 的大病 、重病 、急病 ,吴 佩衡先 生主张必以大剂附子才能治病救人。

然附子的毒性又常使其运用受到限制。 在 肉桂条下 ,他论 述了肉桂 的功效 以及对姜 附的增效作 用 ,“入足 厥阴肝经 ,温肝暖血 ,破瘀 消瘕 瘕 ,逐腰腿 湿寒 ,驱腹 胁疼痛 ,强心脏 ,温暖血分之寒 湿。

凡虚 火上浮 ,有 引火归 原 之效 ……加入姜 附中,效 力更 大 ,有起死 回生之功”。 吴佩 衡先生 于长期 的临证实践 中总结 出附子 中毒可用 上等 肉桂解 毒的经验 ,“如附片未煮透服之被中毒麻 醉不 安者 ,即以好 肉桂 三 、五钱泡水 服之 ,轻者立解 ,重者渐愈 ”。

吴佩衡先 生用 肉桂 的经验是只宜泡水 ,不可入煎剂 ,多煎则气体 及油质挥 发失效 ,应当予以重视 。

        笔者对 明确记 载附子 与肉桂合用 的方剂进行 考证 ,按历史年代 的顺序排列 大致 为晋代 《肘后 备急方》治 瘴气疫 疠温毒诸 方之 “赤散方”、宋代《济生方 》之 “加 味 肾气丸 ”治疗 肾虚腰重脚重 ,小便不利 ;明代 《伤寒六 书》之 “回阳救 急汤 ”治疗寒邪直中三阴 ,真 阳衰 微 ;张景岳之 “右 归饮”治疗 肾阳不足 ,肾精亏虚证 。

明代云南省著名医药学 家兰茂在其著述的《医门览要》 中也非常重视附子与肉桂配伍 ,张晓琳等认为《医门览要》 中“附子与 肉桂 配伍合用可谓最高频次 的药对” 。

      上述附子方剂同时还 配伍了其 他药 物 ,唯有吴佩 衡先生将此二味温里药直接组合定名 为“桂 附汤”(附子二 两 ,肉桂三钱 ) 。

他认为本方 以附子 温 。肾水 之寒 , 肉桂 温肝 木之郁,强心而 暖血 中之寒 ,服之能使 水升火 降,水火 既济 而交心肾,盖使肝木得温升而生心血。

明代戴原礼在其《证治要诀》中提出“附子无干姜不热,得甘草则性缓,得桂则补命门”精辟见解,这不仅是对张仲景《伤寒论》四逆汤用药配伍精当所作的精妙诠释 ,同时指 明附子 配伍 肉桂具 有补命 门 的效用 ,这无疑对吴佩衡先生 重视 附子与 肉桂配伍 产生 了极 为重要的影响 。

他在“中药 十大主帅 ”肉桂条 下推举 的5 张 方剂无一 例外地体现 了附子与 肉桂配伍的特点 ,具体组 方剂量及各方的治病范围也非常明确,具有重要的临床运用价值。

5 张方剂 ,一为桂附汤(附子二两 ,肉桂三钱 ) 用于心脏病怔 忡 、惊悸、失眠;二为坎离丹(附片二两 ,肉桂五钱 ,蛤粉四钱,炙甘草三钱,元 肉八钱 ,生姜八钱 ) 用 于心病 心神 不安 ;三 为大 回阳饮(附片二两、干姜一两 、肉桂 四钱 、炙甘草三钱 ) 用于一切阳虚阴盛危急之证 ,有起死 回生之功 ;四为桂附理 中汤 (人参五钱至一 二两 ,干姜一 二两 , 白术 五钱至一 两 ,甘 草三 五钱 ,附片二至四两,肉桂三、五钱) 能大补先天心肾和后天脾胃之阳 ,用 于久泄 久 痢 、消化 不 良等肠 胃病 ;五 为 阳八 味地 黄丸(熟地一两 ,茯苓 五钱 ,枣皮三 钱 ,淮药 五钱 ,粉丹 三钱 ,泽泻三钱 ,附片二两 ,肉桂 四钱 )用 于治疗 肾之 阴阳两虚证 。

通过学习研究 ,总结 附子配 伍 肉桂 在 临床 中的重要意义 ,集 中在 以下三方面 :一是 附桂属同类相 须配伍 ,具有增效作 用 ;二是 肉桂可减缓附子毒 性 ;三是 肉桂可 避免 附子 、干姜 温燥之性 ,引火归原 。

附桂 相配 ,气 血 同调 ,对阳虚证 能 温助 元 阳,消除阴翳 ;对 阴盛格 阳证能破 阴回阳 ,引 火归原 ;对亡 阳证 能强心 回阳救逆 ;对 风寒 湿痹之 四肢关 节疼 痛证 能温经散寒 ,祛风除湿止痛 。

其增效减毒 、引火 归原 的作用 机制 尚有 待于进行深入的研究 。 2 附子与肉桂配伍在《吴佩衡 医案》中的应用       《吴佩衡 医案》收录 内、妇 、儿科 ,伤寒 、温病及杂病 85 案90 例患 者 ,吴佩衡 先生处方 用药极具经 方学派特 色 ,药精 力专 ,用附子者55 例 ,其 中附子 与干姜配伍 49 例 , 占用附 子病案 的 89.

1% ,附 子 与 肉桂 配 伍 者 36 例 , 占用 附 子 病 案 的65.5%。 对附子配伍 肉桂 所治 病证 36 例病 案进 行分 析 ,病因有体虚感寒,久病体弱阳虚,过服寒凉药、攻伐药损伤机体阳气等。

其病证性质 均为阴证 、寒证 ,病情 多较危重 ,包 括 阳虚 阴寒证 ,真寒 假热 证 ,寒凝 气 滞 所致 的各 种 痛证 , 阴寒 内盛 ,虚阳浮越之牙痛、出血证,亡阳欲脱证等。

临床表现多见头痛 , 胃痛 ,脘腹疼 痛 ,精神萎 靡 ,倦 怠 乏力 ,畏寒 肢冷 , 口淡不渴或渴喜热饮 ,舌淡或 暗胖 ,苔 白润 ,脉沉无力 。 治法以益火消阴 ,温而不滞 ,多用 四逆汤 、通脉 四逆汤 、白通汤 、麻黄细辛 附子 汤 、潜 阳封髓 丹 加 肉桂 温 阳散寒 , 回 阳救逆 ,引火 归原 ,用 以治疗阳虚 阴寒 危重 证及 真 寒假 热 、虚 阳上 浮 证 ,在《吴佩衡医案》中多有体现,现举医案两例。

     2.1 阴证误下救逆 案 昔 诊一男 ,约 20 岁 ,系一孀 妇 之独子 ,体质素弱 。

始 因腹痛 便秘而发热 ,医者诊为瘀热内滞 ,误以桃核 承气 汤下 之 ,便未通而病情反重 , 出现 发狂奔走 ,言语错乱。 延余诊视 ,脉沉迟无力,舌红津枯但不渴,微喜热饮而不 多 ,气息 喘促而短 ,有欲脱之 势。

据此 断为 阴证误下 ,逼 阳暴脱之证 ,遂 拟大剂 回阳饮 (即四逆 汤加 肉桂 ) 与服 。 附子130 g,干姜50 g,上 肉桂 (研 末 ,泡水 兑 入 ) 13 g ,甘草 10 g。

服后 ,当天夜晚 则鼻孔 流血 ,大便 亦下 黑血 。 次 日复诊 则见脉微神衰,嗜卧懒言,神识已转清。 其所以鼻衄及下黑血者,非服温 热药所致 ,实 由于桃仁承气汤误 下后 ,致血脱成瘀 ,今得 上方 温运气血 ,既 已离经败坏之血 ,不能再 行归经 ,遂上行而下注。

嘱照原方再服一剂。服后,衄血便血均未再 出, 口微燥 ,此 系阳气 已回 ,营阴 尚虚 ,继 以 四逆汤加人参 连进 四剂而愈 。

方 中加人参者 ,取其 益气 生津养 阴以配阳也 。此案吴佩衡先生对服大 回阳饮药后 出现的鼻孔 流血 、大便下黑血作 出 了正 确 的判 断,指 出此 非 温热 药迫 血妄 行所致 ,而是桃核承气汤化瘀泻热产生的离经 败血所为 。

大 回阳饮即四逆汤加肉桂而成。 四逆汤乃张仲景《伤寒论》 中回阳救逆 之主方 ,本方 重用 附片、干 姜破 阴回 阳,加 肉桂 味甘辛 ,气香性温,不仅温肝暖血 ,并有引火归原之效。

临床上针对阳虚阴盛重证 ,虚阳浮越 的各种疾 病 ,能 获显 著疗效 。 吴 佩衡先 生认 为大 回阳饮“回 阳救逆 ,强 心 固肾 ,温 中疏 肝 ,并治一 切 阳虚阴盛危急之证 ,有起 死 回生 之功 ”。

待 阳气 回复 后再以四逆加人参汤益气生津 ,以求阴阳重归于平衡。      2.2 虚火牙痛案孙 某 ,男 ,38 岁 ,某厂 干部 。

始 因受寒 感冒,服银翘散一剂 ,夜晚旋即牙痛发作,痛引头额 ,持续不休 ,终夜眼不交睫 ,其势难 忍 。 次 日,牙 龈亦肿 痛 ,齿根 浮动 ,龈满齿长 ,不 能 咬合。

冷 、热 水 饮入 口,浸 及齿冠 ,其 痛 尤 剧。近 日水米不进 ,时时 呻吟 。 察其 脉 ,虚数无 力 ,舌尖 色红 ,舌苔薄 白而润 ,根 部稍 黄。 右下牙 龈赤肿 ,未 见龋 洞。

此 系表寒而误服清凉之剂 ,寒邪不散,凝滞经络,里阳受伤 ,相火不潜 ,虚火上 浮所 致。 治 宜宣 散经 络 凝寒 ,引火 归原 ,纳 阳归。肾。 方用潜阳封髓丹加味。附子45 g ,炙龟板 9 g ,肉桂(研末 ,泡水兑人 )9 g,砂 仁 9g,细辛 5 g ,黄柏 9 g,白芷 9 g ,露蜂房 6 g,生姜 12g,甘草 9 g。

上方煎服一次 ,牙痛减轻 ,夜 已能寐。

继服二次则疼痛渐止 。 2 剂尽 ,牙龈 肿胀及 疼痛全 然消散而愈 。 封髓潜 阳丹 (附片、炙龟 板 、砂 仁 、黄柏 、甘草 ) 是吴 佩衡先生综合郑钦安的潜阳丹(附片、炙龟板、砂仁、甘草) 与封髓丹(黄柏、砂仁、甘草) 而成 ,集中体现纳气归肾的治法。

本方附片 、肉桂温 肾潜 阳 ,纳气归 肾,引火归原 ;附片 、肉桂 、细辛 、生姜散寒通经;炙龟板 助阴通 阳;砂仁 、甘草辛甘化 阳 以温散阴寒 ,收纳阳气归肾 ;黄柏 、甘草苦 甘化阴以伏火 ; 白芷 、露蜂房人 胃经 ,祛风止痛 。

全方 阴阳并调 ,水火相济 ,对于下元不藏 、虚火 上浮之上热下寒证 ,疗效可靠 。 3 结语      清代医家陈世铎在《本草新编》中云:“肉桂可离附子以成功,而附子断不能离肉桂以奏效。

”吴佩衡先 生的附子多 与肉桂相须为用,二者配伍不仅能增效减毒,还可引火归原,避免姜附温燥之 性 ,既 取速效 ,更求稳 妥 ,对 阳虚 阴寒证 , 阴盛格 阳,虚火上浮之证以及亡阳虚脱等危重证疗 效更佳 。

参考 文献 : [1]吴佩衡 .吴佩衡 医案 [M ] .北京 :人 民军 医出版社 ,2009 :112. [2] 张晓琳 ,楚更五.《医门览要》中附子方药运用的特点探要 [J] . 云南 中医学 院学报 ,2008 ,31(6 ) :6