【李赛美中医经典研究所】名医李赛美:儿童糖尿病难治 治疗关键在于......
家住宁波市鄞州区的14岁男孩乐乐高烧40度,继而陷入昏迷。经医生检查,血糖超过正常值7倍多,被确诊为糖尿病酮症酸中毒。——《宁波日报》糖尿病高发的浪潮已经席卷全球,成为导致全球人口死亡的第四大疾病。 而在我国,糖尿病的年轻化、低龄化早已不是秘密。
儿童患糖尿病,多数是Ⅰ型糖尿病,又称胰岛素依赖型糖尿病。该病多与患儿自身免疫有关,所以难以预防。 不过与成年人相比,大部分糖尿病患儿,只要及时干预治疗,是可以逆转的。 但稚阴稚阳之体,变化多端,善行速变,更加深了诊疗难度,非名医大家不可治矣。
李赛美教授正是这样的名医。
李赛美教授
主任医师,医学博士,国务院特殊津贴专家,全国第六批老中医药专家。广州中医药大学二级教授,博士生导师,伤寒教研室主任,中医经典临床研究所所长。 国家重点学科中医临床基础学科带头人,国家中医药管理局重点学科伤寒论学科带头人;国家精品课程、国家精品资源共享课程伤寒论负责人;国家教学团队中医临床基础核心成员。
李赛美教授精通六经辨证,擅长使用经方, 对于治疗危重症更是有自己的“独门秘诀”。 经手的危重病人,无一不是 病灶完全消失 指标完全正常 病症完全治愈 之所以能见到那么多奇证怪病, 也正是因为李赛美教授医术高超,治愈率高。
彰显了实力, 加深了口碑, 提高了疗效! 所见病症越来越杂,诊疗水平也越来越高,如此良性循环,来看病的患者自然越来越多。
早在第5期“万人学伤寒”的公益微课上,李赛美教授就分享过如何使用纯中药治疗糖尿病。 而这次为大家带来的更是我们中医人极为棘手的,救治低龄糖尿病多发病症患儿。 感谢李赛美教授的无私奉献,让我们现在就开始学习吧!
医案详解
黄某某, 男,7岁4个月,体重16.5kg,身高1.10m,体重指数13.64kg/m2。 因“多饮、多食、多尿伴消瘦一月余”于2011年9月26日入院。 患者1个月前无明显诱因出现口干多饮,多食易饥,多尿,夜尿次数增多,2~3次1夜,伴有消瘦,外院查血糖12.02mmol/L,予中药治疗后,口干多饮症状有所缓解。
半月前出现疲倦乏力,近1个月来体重下降约3.5kg。9月24日复查血糖14.5mmol/L。为求进一步诊治,收入我院内分泌科。刻诊:精疲乏力,口干多饮,多食易饥,大便正常,夜尿频多,每晚2~3次。 查体:左侧颈后可触及一米粒大小淋巴结,双侧腹股沟均可触及一0.
5cmx1cm大小淋巴结,质中无压痛。左下肺呼吸音减弱;腹部稍膨隆,腹壁静脉轻度曲张,右腹部轻压痛,无反跳痛。肝脏触诊不满意,舌稍红,苔白腻,脉弦细。
生化检查:GLU:25.17mmol/L,β_羟基丁酸:2.54mmol/L;尿GLU:( ),KET:( )。 中医诊断:消渴病, 肺胃热盛,气阴两伤证; 西医诊断:1型糖尿病,糖尿病酮症。
予小剂量持续静滴胰岛素控制血糖,补液消酮,静滴生脉针益气养阴:中医治以清热生津,益气养阴为主,以白虎加人参汤合生脉散加减。3剂,日1剂,分温再服: 麦冬15g 五味子6g 苍术10g 知母10g 山药30g 白芍8g 茯苓15g 广藿香6g 生石膏30g 柴胡8g 炙甘草6g 西洋参10g(另炖)
9月28日二诊 患儿精神转佳,口渴缓解。诉腹胀不适,无腹痛、腹泻、呕吐,睡眠可,易饥,今日大便未行,小便量多,约3700ml,舌淡红,苔薄白,脉细弱。 9月27日生化全项:ALT:65U/L,AST:71U/L,K:3.
40mo/L,TBA:18.4μmol/L,ALB:36.2g/L,GSP:3.17mmol/L,TP:54.1g/L.甲功三项:FT3:3.15pmo/L (稍低);糖化血红蛋白:14.
4%。 经补液补钾后今日复查β羟基丁酸:0.13mmol/L; 24小时尿蛋白定量(24h-UPRO):0.04g/24h,微量总蛋白12mg/L;馒头餐糖耐量试验示:GLU(K); 12.80mmol/L, GLU(B):17.
75mmol/L, GLU(1h):21.70mmol/L, GLU(2h):23.63mmol/L, GLU(3h):22 55mmo/L,胰岛素释放测定示:ins (b):6.
09μlU/ml,ins(1h); 7.52μIU/ml, ins (3h): 9.75μlU/ml。 患者今晨血糖低,晚餐前血糖高,予调整晚餐前胰岛素用量为7U,低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)用量为12U。 中医更健脾和胃之法,四君子汤化裁,3剂,日1剂,分温再服: 麦冬10g 苍术10g 山药20g 茯苓15g 炙甘草6g 党参20g 陈皮6g 炒麦芽15g 砂仁6g(后下)
9月30日三诊患者腹胀,夜间汗多,多食易饥,口渴多饮缓解,睡眠可,二便正常。 昨日三餐前血糖分别为: 3.0mmol/L、14.0mmol/L和14.9mmol/L,睡前血糖:17.0mmolL,今晨血糖: 3.
4mmo/L。 查体:左下肺呼吸音减弱,右腹部轻压痛,无反跳痛。肝脏触诊不满意,肝脾叩击痛( )。舌淡红,苔薄白,脉细滑。心电图检查正常。胸片示左侧少量胸腔积液。中效胰岛素减为8U。 中药守原方,加槟榔、厚朴,2剂,日1剂,分温再服: 麦冬10g 苍术10g 山药20g 茯苓15g 炙甘草6g 党参20g 陈皮6g 炒麦芽15g砂仁6g 槟榔10g 厚朴10g
10月1日四诊 患儿诉腹胀,阴囊肿胀,无明显疼痛,夜间汗多,无口干口苦,无胸闷心慌,纳眠可,二便正常。
昨日三餐前血糖分别为:3.4mmol/L、2.9mmol/L和11.9mmol/L,睡前血糖:7.5mmol/L,今晨血糖:2.6mmol/L。 查体:左下肺呼吸音稍弱。腹部稍膨隆,腹壁紧绷感,肝肋下二横指。
肝脾叩击痛( ),阴囊肿胀,阴囊壁变薄,双侧睾丸轻触痛。舌淡红,苔薄白,脉细滑。C肽释放测定:C-1:0.2ng/ml、C-2:0.4ng/ml、C-3:0.2ng/ml、C-B:<0.2ng/ml、C-K:< 0.
2ng/ml。 中效胰岛素减至4U。减少补液量。 胸片示肺门阴影,考虑结核可能,予PPD试验、结核杆菌抗体检查以明确诊断。并查急肝四项、生化八项、酮体、相关抗原,行肝胆脾、双肾膀胱输尿管、阴囊睾丸彩超以资诊治。
中药拟五苓散、四逆散、葶苈大枣泻肺汤合方,2剂,日1剂,分温再服: 茯苓15g 猪苓15g 泽泻10g 桂枝3g 白术10g 柴胡6g 枳壳6g 白芍6g 葶苈子6g 黑枣10g 薏苡仁20g 黄芪20g 炙甘草3g 牛膝6g
10月3日五诊 腹胀、阴囊水肿缓解,仍多食易饥,睡眠可,二便调,尿量约3500mI,昨日三餐前血糖分别为8.3mmo1/L、13.2mmo/L和13.4mmolL,睡前血糖为10.3mmo/L,今晨凌晨血糖2.
5mmol/L,早餐前血糖2.8mmol/L。 查体:右腹部轻压痛。阴囊轻度肿胀,阴囊壁变薄,双侧睾丸轻触痛。舌淡红,苔白,脉细滑。 甲功三项FT4: 7.26pmol/L,稍低:相关抗原CA-125:68 4U/ml偏高;肝功示ALT:250U/L;AST:120U/L,TP:57.
5g/L;生化示:GLU:7.45mmol/L。血清β-羟基丁酸:0.10mmol/L。 彩超示:肝脏偏大,肝实质回声稍细密增强。
阴囊皮下组织水肿,较厚处约11mm。无腹水。 患者凌晨出现低血糖,停用中效胰岛素;易善复护肝。 中医守原方,葶苈子减量,2剂,日1剂,分温再服: 茯苓15g 猪苓15g 泽泻10g 桂枝3g 白术10g 柴胡6g 积壳6g 白芍6g 葶苈子3g 黑枣6g 薏苡仁20g 黄芪20g 炙甘草3g 牛膝6g 10月5日六诊 腹胀、腹痛消失,纳眠可,二便调,尿量约3240ml。
实验室检查:急肝四项无异常,结核杆菌抗体阴性,糖尿病自身抗体三项示:GAD-Ab(血清谷氨酸脱羧酶抗体):66.
06U/ml。昨日三餐前血糖分别为:16.1mmol/L、12.6mmol/L和17.6mmol/L,睡前血糖:18.
1mmol/L,今晨血糖:16.5mmol/L。 左下肺呼吸音稍弱,腹部柔软,腹壁静脉轻度曲张。肝脏肋下二横指,阴囊无肿胀,睾丸无触痛。舌淡红,苔白,脉细滑。 中药以四君子汤合四逆散加减,5剂,日1剂,分温再服: 柴胡6g 赤芍6g 陈皮6g 党参15g 茯苓15g 白术10g 鸡内金10g 炙甘草3g 郁金6g 炒麦芽10g 当归6g 枳壳6g 牡蛎15g(先煎) 10月10月七诊 患儿诸症消失,二便正常,今日尿量约1630ml。
肝功示:ALT:145U/L,AST:71U/L,感染八项示:anti-HBs:20.65mIU/ml;自免六项示:C4:40.131g/L:自身免疫性肝病六联检阴性:抗ENA抗体阴性。
皮质醇及促肾上腺皮质激素正常:复查胸片未见明显异常。 中药守原方4剂,日1剂,分温再服: 柴胡6g 赤芍6g 陈皮6g 党参15g 茯苓15g 白术10g 鸡内金10g 炙甘草3g 郁金6g 炒麦芽10g 当归6g 积壳6g 牡蛎15g(先煎)
10月14日八诊 患儿右上颚掉落1个尖牙,牙龈明显疼痛稍肿,余无异常。昨日三餐前血糖分别为:8.9mmol/L、4.5mmol/L和4.9mmol/L,睡前血糖:13.9mmol/L,早餐前血糖:7.7mmol/L;血清铜蓝蛋白:0.
251g/L。 查体:双肺听诊正常,肝区叩击痛阴性,阴囊无肿胀,睾丸无触痛。舌淡红,苔薄白,脉细滑。 中医以四君子汤加减,3剂,日1剂,分温再服: 赤芍6g 党参15g 生石膏20g 白术10g 茯苓10g 炙甘草3g 陈皮6g 麦冬10g 麦芽10g 鸡内金10g 柴胡6g
10月1日九诊患者静滴完古拉定(还原型谷胱甘肽钠),接滴生脉针时出现寒战,发热,汗多,当时测体温39.7°C,急查血分析:WBC:379X109 /L,NEU%:78. 6%;生化八项:K:3.4mmol/L。
考虑输液反应,予肌注异丙嗪,症状缓解不明显,给予静滴复方氯化钠补液补钾;予口服布洛芬降温;中医以和解少阳为法,小柴胡汤加桂枝、生地。 夜间渐渐退热,次晨未发热,面白神疲,汗出减少,右上颚掉落一个侧切牙,右上颚仍疼痛。
至11:30时患者静滴完古拉定又出现寒战,发热,测体温38.7°C,继服小柴胡汤加味,日2剂。10月16日十诊患儿无寒热,纳眠可,牙龈稍疼痛,舌红,苔薄白,脉数。予竹叶石膏汤加六君子汤加减,3剂,日1剂,分温再服: 淡竹叶3g 石膏15g 党参15g 炙甘草3g 淮山10g 麦冬10g 法半夏6g 茯苓10g 白术10g 炒麦芽15g 鸡内金10g
10月20日十一诊患儿牙龈疼痛缓解,稍肿,色变淡,舌淡红苔薄白,脉细。前方去淡竹叶,石膏量改为10g,服用1剂。 10月21日十二诊患者诸症均消失,纳眠可,二便调,舌淡红苔薄白,脉细。复测体重: 19kg。理化指标均正常。前方去石膏、法半夏加陈皮共7剂带药出院。
名家按语
该患儿体质差,除Ⅰ型糖尿病外,合并酮症酸中毒,胸水、肺部感染、肝大肝功能损害,阴囊水肿、低钾、甲减、白细胞低、白蛋白低,治疗期间出现2次发热。 家长极度焦虑拒绝西药,经再三劝说,方同意入院短期使用胰岛素。
李赛美教授坚持中医整体辨证论治,诸症悉平。 从中医而言,病在三阳,反映实邪而正尚能与邪抗争,预后良好。 固护脾胃,守住中焦,融开表、渗下、和解、清泻于一体,邪有出路则病解而正安。 患儿起初并在阳明,燥热偏盛而气津损伤,与白虎加参汤加味,渴饮及精神改善。
后因出现尿少腹胀、阴囊水肿、胸腔积液,为水停太阳膀胱,逆行而上,影响肺胃出现水痞,肺气不利。 更用五苓散、葶苈大枣泻肺汤、四逆散,降肺利水,行气消痞,水湿下行,则肿胀痞除。
再之因受凉、牙龈肿痛、加之输液反应,患儿出现寒战高热,病及三阳,但重在少阳。 改用小柴胡汤加桂枝、石膏,三阳同治,重在和解少阳,夜间连服2剂而热退。 继之以竹叶石膏汤合六君子汤差后调理。 证变治变,紧扣病机,而在三阳收功。
