【掉以轻心的读音】对于这种问题 切不可掉以轻心!
导读:短暂性脑缺血发作(TIA),又称“小中风”,是脑动脉一过性缺血引起的短暂性、可逆性神经功能障碍。发作可持续数秒至数十分钟,在1小时内完全恢复。虽然它的发病时间短、症状轻,但常是发生脑卒中的前奏,约1/3~2/3脑血栓形成的病人,曾有过小中风的发作史。因此,控制和治疗一过性脑缺血发作是预防脑卒中的重要措施。发生小中风后应立即就医,积极进行治疗,切不可掉以轻心。
首都医科大学附属天坛医院教授 王拥军
一、“小中风”标准的改进
传统“基于时间”的短暂性脑缺血发作概念,起源于上世纪五六十年代,定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍,持续时间≤24小时。”然而,随着现代影像学的进展,基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑,研究表明,大部分短暂性脑缺血患者的症状持续时间≤1小时,>1小时的患者在24小时内可以恢复的概率很小,而且一些症状虽然完全恢复,但患者的影像检查提示已经存在梗死。
2002年美国TIA小组提出新的概念为:“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作,典型临床症状持续≤1小时,且在影像学上无急性脑梗死的证据”。
新概念将TIA发作的时间限缩短为1小时,同时也将 “时间和临床症状”标准改进为“时间和组织学损伤”标准。对症状持续>1小时者,应按照急性卒中流程紧急救治。症状持续>1小时且有“组织学损伤”证据者,不再诊断为短暂性脑缺血,而按脑缺血损伤处理。
二、及时识别“小中风”
高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病,是短暂性脑缺血发作最主要和最常见的原因。引起小中风的血管病变有脑内动脉微栓塞、脑血管狭窄、痉挛、血压降低、血液有形成分在脑微血管中的淤积等。
短暂性脑缺血的临床表现是脑血管缺血症状,根据受累脑血管又分为颈内动脉供血系统和椎-基底动脉供血系统两组。前者表现为出现一过性黑矇,一侧肢体麻木、无力、语言不利甚至失语等症状;而后者的症状主要有眩晕、双眼视物模糊(复视)、走路不稳、发音障碍、吞咽困难、突然跌倒等。
短暂性脑缺血发作持续时间很短,通常在30分钟内完全恢复,患者因之而去就医时可以不留任何症状或体征。但是近年来发现,发作超过2小时常遗留轻微的神经功能缺损,或在核磁共振成像中显示脑组织缺血征象。
本病还具有反复发作的特点。患者少则几个月发作1次,多则一天可发作几次。约1/3的患者在短期内发展成脑梗死。
三、小中风的处理
小中风和脑梗死是缺血性脑损伤的不同阶段。应尽可能采用“组织学损伤”的标准,对症状持续>1小时者,应按照急性卒中流程紧急救治。如症状持续>1小时且有“组织学损伤”证据者,不再诊断为短暂性脑缺血,应按照急性卒中流程紧急救治。
1.新发小中风应按“急症”处理
对于初发或频发的患者、症状持续时间>1小时、症状性颈内动脉狭窄>50%、明确有心脏来源的栓子(如心房颤动)、高凝状态的高危患者,应尽早住院进一步治疗。48小时内新近发生的小中风,预示短期内具有发生卒中的高度危险,应作为重要的急症处理。
2.尽早完成相关检查
对于怀疑小中风患者首先应尽可能行磁共振成像检查,患者应通过快速急救通道进行紧急评估和检查。如果头颅CT、心电图或颈动脉多普勒超声未在急诊完成,那么初始的检查评估应在48小时内完成。如果在急诊完成,且结果阴性,可将全面评估的时间适当延长,以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。
3.进行全面的检查及评估
①一般检查:包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。
②血管检查:应用血管成像技术、磁共振血管成像、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑血管造影是颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架治疗术前评估的金标准。
③易损斑块的检查:易损斑块是动脉栓子的重要来源,颈部血管超声、血管内超声、核磁有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。
④心脏评估:疑为心源性栓塞时,或小于45岁颈部和脑血管检查未能明确病因者,推 荐进行经胸超声心动图和(或)经食道超声心动图检查,可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种栓子来源。
⑤根据病史行其他相关检查。
四、小中风的治疗建议
1.内科治疗
⑴心源性栓子引起的小中风:持续性或阵发性心房颤动的TIA患者,建议长期口服华法林抗凝治疗(感染性心内膜炎患者除外)。对抗凝药物禁忌的患者,推 荐使用阿司匹林(75~150mg/d),如果不能耐受阿司匹林,应用氯吡格雷(75mg/d)。若无其他心源性栓塞的高度风险,窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物。
⑵非心源性栓塞性小中风:不推 荐使用口服抗凝药物。建议进行长期的抗血小板治疗。常用的药物为阿司匹林(75~150mg/d),也有资料表明氯吡格雷(75mg/d)较阿司匹林更有效。明确动脉栓塞者的治疗包括抗血小板聚集、稳定斑块及强化他汀类药物治疗(LDL-C目标值
⑶血流动力性小中风:除抗血小板聚集、降脂治疗外,应停用降压药,考虑血管内或外科治疗。在大动脉狭窄已经解除的情况下,可以考虑将血压控制到目标值以下。
⑷控制中风危险因素:应加强对引发小中风的各种危险因素控制和治疗,治疗高血压、脑动脉硬化、糖尿病、冠心病、高脂血症、心力衰竭、心房颤动等疾病。
2.外科手术及血管内治疗
⑴颈动脉狭窄:症状性颈动脉重度狭窄为70%~99%的新发TIA患者,如果患者年龄为40岁~75岁,可在有条件的医院行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架成形术。狭窄程度
⑵椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄:经内科进行抗栓药物、他汀类药物及其他控制危险因素的治疗无效者,可考虑血管内手术治疗。
