【4条肺静脉三维图图片】精彩病例:变异的肺静脉

2019-11-01
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文章简介：在肺叶切除手术中,外科医生有时会遇到血管变异的情况.Sobotich 等报道有 16.4% 的病人有肺血管变异.然而右肺动脉和 V1-V3 段肺静脉的移位及其罕见.来自日本的 Ryota 等报道了一例肺静脉变异的肺癌患者接受电视胸腔镜辅助(VATS)下肺叶切除术,文章发表在近期的 JTCVS 杂志上.[4条肺静脉三维图图片]精彩病例:变异的肺静脉患者男性,54 岁,疑诊肺癌入院.CT 见右肺上叶一直径 15 mm 的肿瘤,恶性可能性大.经 PET-CT 及头颅 MRI 排除淋巴结转移及远处转移.

在肺叶切除手术中,外科医生有时会遇到血管变异的情况。Sobotich 等报道有 16.4% 的病人有肺血管变异。然而右肺动脉和 V1-V3 段肺静脉的移位及其罕见。来自日本的 Ryota 等报道了一例肺静脉变异的肺癌患者接受电视胸腔镜辅助(VATS)下肺叶切除术,文章发表在近期的 JTCVS 杂志上。

【4条肺静脉三维图图片】精彩病例:变异的肺静脉

患者男性,54 岁,疑诊肺癌入院。CT 见右肺上叶一直径 15 mm 的肿瘤,恶性可能性大。经 PET-CT 及头颅 MRI 排除淋巴结转移及远处转移。因其属周围型病变,未行纤支镜肺活检。

在富士文森特突触系统(Fujifilm Corporation, Tokyo, Japan)的基础上使用 CT 影像对肺血管及支气管树进行三维重建。重构的 3D 模型提示在右肺动脉及支气管间出现了异常的 V1-V3(尖、后、前段)段肺静脉(图 1)。另外异常的 B2(后段)及气管支气管均有显现。

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图 1 3D 模型提示右肺动脉及支气管间出现异常 V1-V3(尖、后、前段)肺段静脉。

在 VATS 手术中,右上肺肿物楔形切除的术中冰冻诊断为肺癌,因此需行右上肺叶切除。首先离断右上肺动脉前干。分离水平裂后可见异常的 V1-V3(尖、后、前)肺静脉。因暂时无法分离,需先解剖出后段动脉,其分支分布在异常的 V1-V3(尖、后、前)肺静脉的上面及后面。紧接着解剖 S2-S6(后段和下叶背段)之间的部分斜裂。

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此时,V1-V3(尖、后、前)肺静脉已暴露完全予以离断(图 2)。依次离断后段动脉离断、后段支气管和上叶支气管,右上叶被完整切除。最后进行纵隔及肺门淋巴结清扫。最终病理诊断为肺腺癌,因侵犯到脏层胸膜,病例分期为 T2aN0M0。胸管在术后第一天被拔除。患者术后恢复稳定。

图 2 术中所见,肺静脉 V1-V3 走行于肺动脉和支气管之间。

右肺静脉的 V1-V3 通常位于右肺动脉主干的前方。而此病例,当支配前段的动脉、斜裂及水平裂 V1-V3 被分离后异常的 V1-V3 才显现出来。如果术前未发现变异血管的存在,右上肺静脉在肉眼下会变得很难分辨。而 CT 三维重构显示了在肺动脉及支气管间 V1-V3 变异的存在。没有这一术前评估,按常规位置(V1-V3 多位于肺门前部)进行的的无疑会损伤右肺动脉主干,增加手术的风险。

与传统的肺序贯造影相比,富士文森特突触系统创伤更小,作用更大。没有专业构图知识的外科医师可以很快并且很容易对每个病人的 CT 图像进行三维重建。重构出的三维模型可自由旋转,转换视角。因此,外科医生可以获取更多的与肺血管结构及支气管树的位置关系及相关信息,这些在传统肺血管造影无法实现。

VATS 手术优势在于微创且显示结构清晰,在肺癌手术中已相当普遍。然而,不论在 VATS 还是开胸手术,都无法感知肺部具体结构、血管和肿瘤。这一缺点有可能在术中出现对变异血管的误解,引起血管损伤。三维重构弥补了这一缺陷,使得手术更加安全。在这一病例中,CT 三维重构指导了手术。3D 重构是否影响后续病人的手术策略及预后还有待关注。