【仝小林案例】仝小林:理法方药量 重剂起沉疴(一)
在中医的辨证论治里,“理-法-方-药”是一个基本的内容,也是一个基本的程序和过程。什么理?什么法?什么方?什么药?但是到了“药”这个地步,应该说还没有最终完结,还必须有一个“量”。
我们经常在临床上看到这种情况,开的方子、辨证的思路都不错,“理-法-方-药”中到“药”这里也不错,但是就是效果差,或者说没效果。
那么,有经验的老医生在剂量上稍微一调,效果就出来了。所以对于这种情况,我们一直在思考这个问题,就是在“理一法一方一药"之后,应该加一个字,就是“量”。
剂量问题应该说是中医非常核心和关键的一个问题。我们知道西医在治疗上也特别讲究量,比如说抢救心衰的时候,要达到洋地黄化。
那么,“化”是什么意思呢?就是个体化,使心衰得到纠正,心率能够真正降下来。抢救休克的时候,早年我博士论文做的就是休克,感染性休克,做了200多例,我们当初用6542的时候,也需要个体化,真正达到阿托品化。阿托品化的时候就不是一支两支,甚至也不是三支四支,而是几十支,一直到手足温暖。西医在治疗上很讲究量,中医在治疗上也同样讲究量。
大家都知道,中医的不传之秘就在于药量。我记得我上大学的时候,我的大内科老师是任继学教授,他第一堂课就跟我们讲了这个问题。
就是有经验的医生,你在跟师学徒的时候,他可以告诉你方子,告诉你到药,但是如果不告诉你量,你仍然是“摸黑”。所以说中医的不传之秘在于药量。我们说在“理-法-方-药"的辨证上,如果你有十年以上的临床经验,基本的东西应该都能掌握了,但是在用量上,却会有相当大的差别。
这个药量,有师承的关系,有的在跟老师从开始学习的时候,就是小剂量,所以就一辈子小剂量。有的老师是大剂量,就一辈子都是大剂量。所以说,师承关系影响很大。像伤寒大家曹颖甫,他是自学成名,他在早期的时候,用量非常小,麻黄用到1.5g,或者3g,但是到了晚年,麻黄用量越来越大,用到了15g。
他觉得15g麻黄在治疗外感热病的时候效果要远远优于低剂量。但是,15g的麻黄对很多疾病来说应该还是远远不够,但是他因为开始的时候就受到小剂量的影响,所以就一直慢慢地往前探索。
那么剂量问题是怎样引起这些思考的呢?实际上是从1983年,上海中医药大学的柯雪帆教授在《上海中医杂志》上发表了一篇文章,是关于《伤寒论》的药物剂量考证的,这篇文章明确地提出《伤寒论》中的一两是15.625g,那么我们知道我们的教科书《伤寒论讲义》,包括我们的参考书,都写的是《伤寒论》中的一两等于3g,相当于现在的一钱。
突然出现这样一种观点,大家都很重视。我1983年的时候,正在读硕士,跟着国医大师李济仁老师在安徽学习。当时发现了这篇文章之后,我感到吃惊不小,因为老师们讲的都是一两等于3g,怎么突然一两等于15.625g了?差了5倍之多,这到底是真的还是假的?
如果是真的,那我们现在的用量就真的值得反思了。如果是假的,那么现在的用量是真理。为了弄清到底是多少,我做了一个比较详细的考证,这个考据花了我很长的时间,花了一年多,后来又陆陆续续地花了很多时间。到1996年的时候,我在《中国医史杂志》上专门写了一篇文章,叫《“神农秤"考》,实际上就是对一两等于3g、甚至还有一两等于6g,这种小剂量的观点进行考据,到底正确还是不正确。
这是1996年发表的一篇文章,1994年的时候曾经在中日的国际交流会上,专门和日本的树岛新村先生进行了一场辩论。他们日本的观点是一两等于1.6g,和我们的15.625g相比小了十倍。起由是从孙思邈开始,因为孙思邈当时在《千金方》的序里专门记载了一个梁代陶弘景的论述。在梁代陶弘景的《本草经集注》里面专门讲了度量衡的问题。
因为当时在唐代,度量衡在小秤上仍然是100黍为一铢,即100个小米粒为一铢钱,这是延续汉代的剂量。唐代分为大秤和小秤,而小秤越来越不适宜日常生活和商业的交往,所以从隋以后逐渐有了大秤,大秤是用于商业的,但医药上仍然保留的是小秤,而小秤仍然是汉代时候的秤,100黍为一铢。但是陶弘景记载了十黍为一铢,10个小米粒为一铢。
当时孙思邈并没有经历这样的情况,所以这样小的一个秤,比我们现在通用的秤要小十倍,它到底是什么样的秤?所以他在此划下了疑问,当时是否有一种神农秤?神农秤的名字就是这样来的。
所以我1996年发表在《中医医史杂志》上的《“神农秤”考》一文,就是考据到底有没有神农秤,孙思邈用的是不是神农秤。我得出的结论就是,孙思邈用的肯定不是神农秤。所以他自己虽然记载了这样一个问号,但他实际上用的不是。
但是我们知道,中国的医学传到日本,主要是从唐代鉴真和尚,当时有很多医书都被带到了日本,日本有很多人就非常倾向于这个剂量:一两等于1.6g,比我们的一两等于15.625g小了十倍。
为什么呢?一个是100黍为一铢,一个是10黍为一铢,差了十倍,所以日本到现在为止,多数的医家仍然是用量比较偏小。我在日本待过几年,在那里医生的用量的确是很小的。
但是,由于日本人和中国人的体质上不同,他们不是祖祖辈辈地吃中药,不是基因里都镶嵌着中药味儿,所以他们相对来说还是比较敏感的。而且,我在90年代初去的时候,发现日本的药材质量要比我们国内的药材好得多,非常的干净,而且是上等药材,所以相对用量比我们会小一些。
我当时在那儿用药大概是国内用量的一半儿左右,甚至更小一点。从度量衡来看,我们可以看到这是非常紊乱的剂量。傅延龄教授把它归纳了一下,《伤寒论》中的一两折合成现代剂量的有1.0g、1.2g、1.6g、3.0g等。
这里面有很多是有文献依据的,有很多完全是臆测的,有很多是书抄书的。那么现在比较靠谱的是哪个剂量呢?就是13.8g,这个剂量是中国中医科学院的范吉平教授在前几年曾经写的一本关于《伤寒论》药物剂量考据的书里明确提出来的,一两等于13.
8g,我们现在做的“973课题"一一以量一效关系为主的经典名方相关基础研究,其中一个课题“基于文献及临床经验挖掘的中医方药剂量理论研究"是由北京中医药大学傅延龄教授承担的,他们的课题组主要从事文献的研究,最后得出的结论也是一两等于13.8g,13.8g和15.625g有一点差别,差了lg多,这是怎么来的呢?
当时柯雪帆教授在考据的时候讲的是汉代,并没有把它分成东汉和西汉,他考证的这个剂量实际上是西汉的剂量,而我们考证的这个剂量是东汉的剂量。西汉和东汉都是16两秤,即一斤等于十六两,但西汉时一斤是250g,而东汉时是220g。
那么,250g÷16=15.625g,220g÷16=13.8g,张仲景毕竟是东汉人,所以我们还是倾向于张仲景用的剂量应该是东汉的剂量,即一两等于13.8g,但即使是13.8g,和我们教材中的3.0g也是差距甚大,有四倍多,接近五倍的差距。
我们之所以在用量上有这么大的偏移,有的特别之大,有的特别之小,应该说都有一定的依据,这里的依据主要是根据官方度量衡,有的猜测性的依据就不足为凭了,像一两等于3.0g,它是怎么来的呢?
一是用药习惯,从宋以后用量非常小。最后定到3.0g的实际上是李时珍。我们知道李时珍它不仅仅是药物学家,他的出身是医学家,明朝嘉靖年间给嘉靖皇帝看病的御医,后来专门研究药学,也应该说是个大医学家,李时珍根据已经流传了千百年的情况,根据个人的体会,提出“古之一两,今之一钱,明代的一钱大概是3g,所以他说古之一两相当于今之一钱,所以一两等于3.0g,就是这样定下的。
作为医生,人人皆知一两等于3.0g的剂量。一两等于一钱,实际上传播最广的是汪昂,汪昂编了《汤头歌诀》,《汤头歌诀》的说明里专门引了李时珍的这段话。李时珍的这段话是“古之一两,今之一钱,可也”,“可也”是商量的语气,但在汪昂那里却变成了“古之一两,今之一钱”,就成了一个定论。
后代基本上都尊重汪昂的意见,都是“古之一两,今之一钱”,所以看《伤寒论》时,桂枝3两就是9g,白芍3两是9g,就是这样算出来的,但实际上是错的。
我在早年刚出校门的时候,很喜欢经方,也很喜欢用经方,但是受到一两等于一钱这样一个观念的限制,用量非常之小,结果感觉到没有什么效果或者说效果非常差,尤其是对一些外感疾病,你用桂枝9g、白芍9g,作用非常之弱。
所以后来逐渐恢复到用内科方,用中医基础的方来治疗疾病。直到后来考据了张仲景的剂量之后,我们开始对经方本原的剂量进行尝试,从那以后,才真正体会到了经方的疗效。我们看一下,张仲景有没有可能用那么小的剂量,如石膏,在木防己汤里面,张仲景讲的是“如鸡子大,十二枚”,现代的鸡蛋肯定要
比汉代大得多,所以我们当时请药学部的人称一下如鸡子大的十二枚石膏到底是多少,就选择跟鸽子蛋大小的石膏,十二枚是800g,这是有实物可称的。再比如说,水蛭,抵当汤里面是30枚水蛭,我们选了比较小的30枚水蛭,称了实际重量是108g,大概我们现在还没有人能用到108g吧,我用过60g,还未用过108g。
但实际上这里面还涉及一个问题,水蛭能否煎煮,水蛭煎煮后水蛭素就破坏掉了,所以我们用的时候都是打粉冲服。如果是冲服的话,3g、6g足矣,不需要这么大的剂量,但是若煎煮的话,这么多量也没有特别大的危险,因为里面的成分早都破坏掉了。
从上述的非衡器剂量上来看,确实可以看出张仲景的用药剂量是非常大的。当然,张仲景时代,毕竟是一个医疗条件各方面都非常差的时代,在南阳那个地方,老百姓生活很苦,这种情况下一般没有大病不来,也不可能长期吃药,所以一般情况下几服药、几十服药就能解决问题,而且看的多数都是重病,所以整个剂量偏大也是情有可原的。
傅延龄教授经过论证以后确定经方中一两等于13.8g,是根据文物实地的考察、经方药物重量的实测、文献资料的再研究、度量衡专家的权威认证,然后对于一两约合13.8g的再分析,最后以无可辩驳的事实,按照傅老师的讲话,找不到不是13.8g的依据。
我们现在虽然还没有做最后的鉴定,但是基本上已经很清楚。我们可以看到葛根在汉唐时代的应用剂量是一个非常宽的剂量阈,从很小的剂量一直到很大的剂量,最大到400多克。这样一个很宽的剂量阈,到宋朝以后,就突然变窄了,像三峡大坝一样,突然一下下去了,然后再也恢复不了元气了,以后是逐渐有增高的趋势,现代有增高的趋势。
为什么呢?因为疗效不好,所以大家都开始尝试用更大一点的剂量,包括我们的药材也不行,所以渐渐有一种增大的趋势。但是跟汉唐时代相比,应该说差距甚大。傅老师的团队对50种经方常用药物的剂量进行了考据,大致都是这样一种情况,这里面说明了一个很重要的问题,就是说在汉唐时代,既然能有这么宽的剂量阈,那就说明它没有更大的危险,如果说吃了就死人,肯定没有这么大的剂量阈。
从汉唐到宋朝这么长的时间,上千年的时间都是这样一个用法,就说明它应用是很有依据的。而后来人们就开始很谨慎了,在临床上应用的剂量非常小,原因是在宋代的时候,由政府来推行的一种剂型一一煮散。这个原因可能很多,包括战争,饥荒,药源的紧缺,给部队免费的供药等。
当时就有很多医家提出能否节省药材,根据他们医家的经验把汤剂的饮片打成小的颗粒,我们现在说大概是在20、80目的颗粒,打成这样的颗粒以后,然后在进行煎煮,这样可以大大地节省药材,同时也能节省煎煮的时间。
所以宋朝由政府主导,像《太平和剂局方》《圣济总录》等这些方书中的方剂都是以煮散为主,而这种煮散整整推行了四百年。这样的情况导致后面的医家由于煮散小剂量用惯了,再回到汤剂的时候就回不来了。这个也很好理解,如果你们的老师都教你们煮散的小剂量,你们肯定也不敢贸然地去恢复汉唐时代的大剂量,这是一个习惯问题,因为从宋朝以来,推行煮散已经四百年,那是一个相当长的过程。
但是这个却给我们一个提示,就是当一个药物,比如葛根在治疗疾病的时候,是不是会有一个比较宽泛的剂量阈值,可能是从这么低到这么高的一个剂量阈值,这么宽的一个剂量阈值。那么这个就和一两等于3g的观点,这样一个很窄的阈值,到了明清的时候这么窄的阈值,它的情况就完全不同了。
如果阈值很大,那么我们在很多疾病需要用葛根的时候,可以进行剂量的探索,如果说阈值定的很小,剂量定的很小,甚至它可能根本就没有落在有效范围之内,更谈不上你在研究上,去在一个比较宽的有效阈里面进行尝试,因为现在《药典》规定非常严格,都是以安全性为主而不是以有效性为主,这样的话就大大限制了中药本身的应用。
临床上中药的应用剂量稍微超了一点,医生就得盖章,出了一点问题医生就得承担全部责任。这种医疗制度对我们整个的医疗来说,束缚了手脚,捆绑了手脚,而且降低了疗效。所以我们研究剂量的范围,也叫剂量阈,实际上是给我们今天的研究来找到一些古人的依据。
若一点古人的依据也没有,恐怕非常难以进行研究,尤其是我们找到的古人的依据是张仲景,张仲景就是这样用的,而且张仲景的《伤寒论》被尊为“方书之祖",这种情况是能够给我们提供很重要的借鉴意义的。
所以归纳起来,在唐以前是大小剂量并存,有大剂量,也有小剂量,张仲景的书中也有很多小剂量,但那是以汤剂为主、以大剂量为主。宋以后,也是大小剂量并存,宋代有很多医家也是用大剂量,仍然保持汉唐时代的汤剂,但这部分人毕竟非常之少,所以是以小剂量为主。林亿有这样一句话“久用散剂,遂忘汤方”,久用散剂时间长了之后,大家就把汤剂怎么用忘了,汤剂的剂量应该是多大就给忘了。
其结果就使临床用药范围的剂量阈大大地缩小,以至于中医在急危重证和疑难病面前显得力不从心,阵地逐渐缩小。应该说几千年来,急症都是中医来治的,中医有非常丰富的治疗急症的经验。但是现在越来越少的急症来找中医,而且有信心治疗急症的中医医生也越来越少。
原因是什么?阵地在缩小,阵地为什么会缩小?是因为在急危重症面前该用的药没有,该用的量上不去,所以就没效,你自然就没有信心。我记得我们在上大学实习的时候,还能随手开到甘遂、大戟、芫花、巴豆,我们还敢开巴豆,现在你们可能谁也开不出来了,要开的话,得要公安局的介绍信,所以很多药物已经没法体验它真正的疗效了。所以我们觉得对剂量的研究是非常关键的一个问题,但这个剂量绝不是一个单纯的大剂量的问题。
有人听我的课之后总是听不好,没有完全去理解,以为我就是大剂量,其实错了,我们从来提倡的都是合理用量,该大则大,该小则小,该用汤剂就用汤剂,该用丸、散、膏、丹就用丸、散、膏、丹,而不是说一味的大剂量,大家对此千万不要误解,但是该出手时就出手,这是我们的一个主张。
