【李玉宾看病水平】李玉宾老师临床带教课实录(一)
你看,小李头上有白头发,你稍微注意一下,前面两侧都有,可能染过发,不是纯白的,反正不是黑的,能看出来,这就是细节。只要头上有白头发,必定阴亏,阴气不亏不会出现白头发,这是望诊。
其次,整个人给人的感觉,气色还是不错的,很健康,没什么大问题。但是呢,如果从细节上来看,乍一看,是不是显得很柔顺的感觉,是不是,就是看着好像是很温柔,那种?顺眼的,脾气很好的那种,这种感觉。
那么这是一种什么象呢?就是她是比较静的那种,眼神都是比较静的,包括她的动作你看,说话,是比较柔和,比较静,这是一种内敛之象,比较柔和的一种内敛之象。这种性格的人,气往往容易内郁,不容易外散,容易产生肝气的郁结,而这实际上正是她生病的根源。你看她的神气是比较内敛,不张扬,这种内敛习惯成自然,内敛的人,往往什么事都压在心里,所以说外表柔顺,内心容易焦躁,实际上是这么一种情况,因为它郁结在里面嘛。
因为她比较年轻,即便有病,气血还不是差的很厉害,你看面色,好像问题还不是很大。所以有时候年轻人头发不染的话,是能看出一些端倪来。她的头发不光有白头发,再仔细看头发偏枯燥一些,不够油润,应该容易掉头发。为什么,偏枯燥就是肾阴亏,阴虚阴亏,那么阴亏我们看出来了,是吧。
气郁,我们不能说看出来,算是推出来的,看她这个表情,我们知道她是比较内敛的一个人,容易气郁,这是通过望诊得到的一个结果,气郁阴亏,对吧。
然后我们再摸脉,脉软,脉急,脉有力,偏沉。脉急而有力是气郁之象,气郁的脉按说是饱满的,但她的脉实际上并不是很饱满,是微涩,尤其是尺脉,是有点陷下,这就是阴亏。你看通过脉象也得出一个气郁阴亏的结论,而且气郁的感觉更明显,为什么,它的脉绷得很紧,脉比较急,急而有力,尤其是沉取的时候,寸关脉是比较有力的,气郁的比较厉害。
那么再看舌诊,舌头一伸,第一感觉舌头瘦,瘦就是阴亏,第二舌头有点暗,暗是什么呀?血瘀。为什么血瘀呢?血瘀是因为气郁的久了,久病入络,她不是一天的问题,而且阴亏的时候自然会出现血瘀。
再一个舌苔,舌苔并不厚腻,舌苔是薄白的,薄白苔说明什么,说明她中土脾胃这一块儿有点虚,她舌头有点软润的感觉,还是中土虚。但是这个中土虚,不至于产生很多的痰湿,所以脾胃还没有虚到吃不下饭。
但是有脾胃虚的症状,这不是一个主要问题,主要的问题还是气郁,或者说肝郁,肝郁导致的脾胃运转不够好。那么舌头瘦,尤其是舌尖,有点凹陷,为什么舌尖凹陷?因为她整个阴精不足,上为阳,下为阴,上焦有点火气,有点化火伤阴了,所以舌尖有点偏红,有点瘦,所以她可能会睡觉不好,或者有点心烦,容易出现这些问题。这就是上面心阴不足了,根源还是下面的肾阴亏。
综合这些我们看,首先我们从整个神气神态上来看,我们知道她偏虚,但是正气没有太大的问题,整个局面完全可以控制住,我们不需要大张旗鼓的去守中气。而且我们知道她问题的根源,其实是她的肾虚,实际上是因为气郁,郁而化火,因为她的脉很急,很快,脉偏数。
这么年轻,又不是感冒,脉为什么这么数,因为郁在里面,没有地方发散,没有地方发泄。你让她找个空旷的地方,大吼一阵,她肯定愿意,她可能有这种想法。但是熟人面前她做不出来,自己憋,压抑,这就是性格使然。
所以她的病根在哪里?在她的个性,比较压抑的个性,这种思维习惯,是她的病根。如果这一点自己能调整的话,慢慢改善,通过食疗也能好。
用药的话,首先要解决的就是肝气郁结,这个肝气的郁结,相当于心性引起的一种郁结,还不是谁骂她一顿,谁打她一顿引起的。因为她个人的习性,这种郁结需要是缓缓疏导。
刚才说了用点佛手呀,薄荷呀这种很轻柔疏达肝气的药非常好。有同学说用点麻黄杏仁,虽然说有点急,意思也是对的。另一位同学呢,用药有点深了,直接从血分的层次去用,实际上她表现在血分,病根在气分,或者在神气上。
所以用药要轻柔舒展,舒展为主。薄荷、香附、香橼、佛手、益母草这种轻柔舒缓的药,对她来说很合适,郁金也可以,然后再加上少量活血丹皮,桃仁,甚至三七,红花,都可以用一点。当然柴胡、陈皮这种行气的也要用一点,流通一下,最后用点养肾阴的药,毕竟阴亏了嘛,用上点枸杞子,黄精,少用一点就可以了。
运中的药,干姜炒山药可以用,不用问题也不大,她中土还可以,可以常规的用一点,不需要用太多。她的重点在疏肝,运中养阴为辅,加上活血和流通。主要是疏肝,轻柔的疏肝为主,加上活血流通的药,最后辅佐上运中焦,养肾阴就可以了。
所以,你要知道她所有问题的根源,在于这种心性偏内向引起的气机郁结,气机内陷,这是根源所在。所有的指征,她的外表、性格、神气、脉象、舌象,都能看出这个端倪。
我们分析的时候,你看她有脾胃不好,有肾阴亏,也有血瘀,都是对的,但是根源在哪里?这就是治病求本。
当然按运中、活血、滋阴的路子去治肯定也有用,但是从准确度来讲,稍微差一点,所以对她来讲,非常轻柔的调肝,是最佳的。哪怕说只用佛手、薄荷这两味药泡水喝,喝上三个月,效果肯定也很好,这就是抓住了根源。
这个案例呢,从脉上来看有很多相似的地方,都是肾虚,都是气郁,只不过中焦的问题不太一样。但第一案老爷子的脉象,没有发沉的感觉,只是比较急,有点颤,郁的有点厉害。小李的脉象明显沉而郁,这一点完全不一样。这种手感慢慢大家就有了,不着急。
现在讨论完了,小李把你的问题陈述一下,看我们说的对不对。
学员:我近两年,特别明显的是胃堵的厉害,下肢特别凉,从小到大都有,特别寒凉。然后白头发有四五年了,特别多,肩骨疼。
老师:两肩属于肝木的位置,你看她的胃胀,为什么是胀,气郁则胀,脉摸着在里面堵着呢是不是。然后肩也是肝风,肝是巽,卦象为巽,风木的意思。然后就是腿凉,为什么腿凉?气郁在里面有点血瘀了,因为四五年了,之前就是气郁,阴亏,堵了四五年自然久病入络。
但是,她的病根不在淤血而在于气郁,这个病照淤血去治的话,越治越虚。如果照肝郁气郁去治,调气淤血自散,慢慢地自己就能恢复了,为什么?活血的药和疏肝调气的药有一个不同,调气的药比较轻柔一些,活血的药比较峻猛,所以活血的药用多了,是伤血伤气的,而疏肝的药行气血自活。疏肝的药尤其用些比较柔和的药,慢慢把气行散开,既不会伤气,也不会伤血。
小李:我有关节炎和胆囊息肉。
答:关节炎实际上是肾阴亏了,肝气郁,一个意思。胆囊息肉也是,气郁久了,自然就有息肉了,跟我们的判断基本上都是一致的,所以我们对你的问题基本上没有误诊。
那么开方子,这个方子的核心就是薄荷、香附,还有蒲公英和益母草,其他都是搭配的,就是辅佐,就是要把她内在郁结的肝气缓缓地疏达开来。像薄荷呀,香附呀,蒲公英呀,益母草呀,都是很轻柔的草本,草本的这种舒展的气都很柔和,很轻灵,非常适合女性。
为什么叫益母草是不是,益母草就像女大十八变,这个叶子越长越来越变了,它的气很轻灵。蒲公英的气也是很清透,这种小小的草本药物,气很柔和,特别适合女性或者身体比较虚的那种肝郁,需要缓缓疏达的时候效果是非常好的。
《内经》里面有句话想不起来了,就是你轻轻的往上托举的时候,就像羽毛一样轻轻的拂过,是这种力,适合这种单纯的气机的郁结。虽然有血瘀,但这个脉象没有严重的涩滞之象,如果是那种郁结很久的老年人,摸脉就是疙疙瘩瘩的,很不通畅了,必须用莪术、三棱、三七,这种很厉害的药。这里面就稍微用了点元胡,元胡本身也有比较好的行气作用,也能破结,也能行气,就用了一点元胡,其他的都比较轻柔。
她的脉总体来讲还比较通畅,比较柔软,说明主要在气分,血分的问题其实不是最主要的。虽然我们用了血分的药,这是为了见效稍微快一点,实际上不用血分的药,或者说用很少血分的药,你只要用气分的药,必然是有效的。我们要知道,这个问题的根源,主要在气分,就可以了。
通过小李这个案例,我们最主要的体会就是,她的根源是在气分的郁结,这就足够了,特征就是脉比较软,比较通透,但是又比较沉紧,就是你感觉气是郁在里面没有出来。她整个就是一个气的郁结,其他的有形郁结相对比较少。不像老爷子的脉,有形的於结还是比较多的,脉摸着比较瓷实,比较饱满一些,这是两种感觉,小李的脉就明显柔和一些,软一些。看大家还有什么问题:
问:郁在气分还是在血分是怎么分的?
答:从脉象来讲,单纯郁结在气分的时候,脉比较饱满一些,比较通透,质地比较均匀。小李的脉柔和度是一样的,这就是在气分。如果在血分的话,脉就有偏涩,流通性不够好的感觉,一定是在血分了。小李的脉流通性还是可以的,微微有点涩的感觉,一方面因为肾阴虚,另一方面是血分有一点郁结,舌头稍微有点暗了,血分有点於结,但不是很重,所以血分的问题不是最主要的问题。
尽管舌头颜色有点暗,我的感觉是阴亏气郁引起的气血周流不够通畅,并不是说有瘀血堵在这了。
真正血分的问题,舌头的暗是不均匀的,舌头上会有瘀斑。一旦有血分的问题,往往不管在气分还是在血分,在有形的层面还是在无形的层面,都会出现不均匀的感觉,脉象也会涩滞不平,舌头凹凸不平,舌的颜色会红暗不均,会有这种感觉。她整个还是比较均匀的,所以更多的表现是气分,血分是一个伴随的症状,不算很严重,主要是这么来区分。
大家慢慢看的多了,自然就有感觉了,你会知道是在哪个层面上,知道从哪个地方去入手。
问:逍遥丸是调气可以吗?
答:逍遥丸是从健脾疏肝两方面来用,主要用柴胡白芍,柴胡用可以,是偏散的,白芍不合适,偏收,而她的气偏郁。如果说从滋阴的角度来讲,用点白芍也可以。
但从根源来讲,她主要是气的郁结,不能外散引起的内耗,导致了阴亏。所以更多的要考虑去外散,在外散的同时稍微佐一点养润,平润养阴,而不是那种苦寒养阴。
所以照搬逍遥丸的话,白芍是不合适的,所以经方不能套用,还是要灵活辨证。为什么我说你用药稍微偏深了一点,偏收了一点,就这个意思,她是要外散的。
我们开方用药实际上就是调整一个全局,这个局你要找一个突破口,你找一个重点,老爷子的重点是中焦,小李的重点就是肝气木气,肝气一散,对她来说一散,也有肝气宜养的,有的肝阴亏你就要养阴,就要用乌梅,现在乌梅也不合适,是偏收的。谁用乌梅了?你看,你判断的方向是对的,但是用药的层面不够准确,这就是你的问题所在。
所以我们慢慢看得多了,就知道它在不同层面,同样是疏肝,也有不同的层面,同样是运中焦,也有不同的思路,有的是温燥,有的是润养,有的可能是利湿,根据情况不同,用不同的药。
问:李老师,你怎么看她是属于内敛,我觉得她挺活泼的呀?
答:你看眼神,不是那种动的,一看就吓一跳那种,眼神很柔和。
