【俯卧位通气】细数俯卧位通气治疗ARDS的并发症

重度急性呼吸窘迫综合症(ARDS)患者,在保护性机械通气治疗效果欠佳时,俯卧位通气成为一种治疗选择。俯卧位通气是指在实施机械通气时,把病人置于俯卧式体位[1]。俯卧位通气通过增加功能残气量,改善通气/血流比值(V/Q),减少分流(Qs/Qt),改善膈肌运动及促进分泌物排出等机制改善ARDS患者氧合。

俯卧位通气能够在一定程度上改善患者的氧合,但也有其并发症。俯卧位通气在重度ARDS患者应用时,要时刻关注其相关并发症。

俯卧位通气的原理

①俯卧位时肺组织从腹侧到背侧区域的压力梯度降低,跨肺压的分布更为均匀,通气更为均匀;

②俯卧位通气时背侧肺组织原先呈重力依赖的区域通气改善,与背侧一直较高的血流相适应,可改善通气血流比失调。

③俯卧位通气时能减少腹部脏器向头侧的移位对肺组织的压迫作用,同时也减少了心脏对左下肺的压迫作用,从而减少肺泡的塌陷与过度膨胀。

俯卧位通气的优点

其优点是显而易见的,有利于淋巴回流[2],可以防止肺水肿,改善ARDS肺水肿和肺不张的"不均一"分布,有助于肺复张,更好地实现肺保护。同时能够降低自主呼吸频率和呼吸功[3]。对于重度ARDS而言,俯卧位通气是一个可行、相对经济的治疗方式,已经成为重度ARDS的重要救治策略。

有研究认为进展中的肺不张和ARDS对于肥胖的患者更为危险,研究显示肥胖的患者对于俯卧位通气更有反应,肥胖伴有ARDS的患者或许是获益最多的一个群体[4]。

俯卧位通气的并发症

任何治疗方式都不是完美的,俯卧位通气给ARDS的治疗带来了希望的同时也带来了很多并发症。治疗过程中存在着矛盾:俯卧位通气时间越长,治疗效果越好,但并发症的发生率也越高。近期研究显示俯卧位通气会带来血流动力学紊乱、导管移位、压疮风险增加、神经损伤等并发症。因此,要平衡治疗效果和并发症的关系,选择合适的治疗时间。俯卧位相应的护理器具也迫切需要研究,以减少该治疗的并发症。

1血流动力学紊乱

重度ARDS患者多存在血流动力学紊乱,且俯卧位是一种特殊的体位,必须注意治疗过程中对血流动力学的影响。俯卧位通气时会出现血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心脏停搏等[5]。

血流动力学紊乱的预防方法:在俯卧位通气治疗时,应持续进行动脉血压监测、心电监护、氧饱和度监测,及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量,部分患者可考虑预防性应用抗心律失常药物。对于血流动力学不稳定的患者应密切监测,缩短俯卧位通气治疗的时间,发现异常应立即终止俯卧位通气;若ARDS患者存在明显血流动力学不稳定,应避免进行俯卧位通气[6]。同时应注意支撑物放置不当致静脉受压而引起血流动力学紊乱。

2导管移位/脱出

重度ARDS患者常合并其他器官功能障碍,需要多种脏器支持方式,留置的管道繁多。由于俯卧位的特殊体位,这些管道不易护理和观察。可能会出现气管插管梗阻、移位及脱落、中心静脉导管移位/脱落、胸腔引流管和腹腔引流管的意外脱失、尿管和鼻胃管的移位等。尤其气道和静脉通道是两条生命线,若出现管道的移位或脱落而又没被发现,所带来的后果是难以预料的。

导管移位/脱出的预防方法:首先在置管时就确保导管固定牢靠,其次每日检查导管是否牢固,对躁动患者予以适当的约束和镇静,镇静能明显减少意外拔管。若不慎出现导管的移位或脱出,应紧急将导管回位或重新置管。

3压疮

俯卧位通气会增加压疮的发生率,较容易发生在前额、下颌、膝部、肩部,还有一些其他部位,如乳房、耳及髂嵴等,甚至嘴唇也会发生压疮[7]。

压疮的预防方法:俯卧位通气治疗时要积极预防压疮,制订翻身计划,帮助患者进行最大程度的身体移动。注意保护骨隆突及支撑区,可以选择合适的压力缓冲器具,使用棉垫等将易发生压疮的部位和支撑区隔开,尽量加大支撑面,减少对身体局部的压强。

注意处理潮湿、营养、摩擦力等方面存在的问题:如保持床单整洁、干燥,减少对局部的摩擦。加强对皮肤的护理,密切监测皮肤的变化,保持皮肤清洁,避免皮肤过度干燥。增加营养,积极纠正低蛋白水肿,给予高蛋白、高维生素、高热量饮食,保证正氮平衡,促进创面愈合。意识障碍者合理鼻饲营养液或行肠外营养,注意补充维生素和锌。

4其他并发症

俯卧位通气治疗还可能会带来其他一些不容忽视的问题或并发症,如视神经/周围神经损伤、面部水肿、管饲风险、患者耐受性等。俯卧位通气时应该注意患者体位的摆放,避免直接压到眼球及易损伤的周围神经[8]。俯卧位通气增加了管饲不耐受的危险性,俯卧位通气时肠内营养的安全性曾受到质疑,但最新的研究证实俯卧位通气时肠内营养是相对安全的[9]。

长时间俯卧位患者难以耐受,需要增强镇静作用,但强镇静的同时也会带来相关的并发症[10]。有一点需要注意的是,肥胖患者虽然对俯卧位通气有更好的治疗反应,但其发生面部压疮、水肿及血流动力学不稳定的并发症几率也更大。