【农村大病医保是在医院结算吗】海南多数市民不知大病医保 如何申请救命钱?

“我没听说过大病医保政策”、“看新闻了解一些,但具体内容是什么不知道”、“我连基本医保都不是太了解”……21日,南海网记者就“大病医保政策您知多少”问题,在海口街头随机采访了20多名市民,得到了这样的答复。多数市民表示,对于大病医保政策并不了解。其实,在海南,城镇职工、居民与农村村民三大医疗领域已初步建立起了大病保障体系。

大病医保报销的共同点是,在获得常规的医疗报销超过封顶线之后,如果患者自付部分仍然难以承担,就可再次获得大病医保报销。在此基础上,符合民政救助对象的还可以获得民政救助。城镇职工有三种大病可再报销

今年3月20日,《关于开展城镇从业人员重大疾病医疗保险工作的通知》公布并实施。

省内外就诊申报程序、结算方式不同省内就诊

因重大疾病在本省定点医院就诊患者,由定点治疗医院提出规范化治疗方案和预估医疗费用,须填写《重大疾病报销审批表》,报参保所在地社会保险经办机构审批。需要经参保所在地社会保险经办机构审核、批准。

费用结算方式为:个人负担部分,由个人直接支付给医院;基本医疗保险统筹基金支付部分,由社会保险经办机构与定点医院按年度结算。基本医疗保险统筹基金支付的重大疾病医疗费,由定点医院单独建账,按项目后付制结算,不列入定点医院的定额预算额度。

省外就诊

因重大疾病,需转外省治疗或因工作、长期居住在外省的重大疾病患者,应填写《重大疾病异地就医报销审批表》,并提供转诊手续所需材料及病历复印件,向参保所在地社会保险经办机构提出申请。

在外省就诊的重大疾病患者的医疗费用,应由基本医疗保险统筹基金支付部分,先由个人垫付,再凭有关票据、证明材料,向参保所在地社会保险经办机构申报结算。

最高能报销50万元

据通知,符合《海南省城镇从业人员基本医疗保险诊疗项目》、《海南省城镇从业人员基本医疗保险服务设施范围》和《海南省城镇从业人员基本医疗保险药品目录》的医疗费用,经参保所在社会保险经办机构审核批准,纳入重大疾病报销范围。

在2012年,海南省城镇从业人员基本医疗保险已实现了全省统筹,即起付线、封顶线、报销比例全省按统一比例进行。

如果患了范围内的重大疾病,医疗费这样算:在移植手术费结算当年,超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额剩余的部分,由统筹基金按照住院统筹基金支付标准给予支付,最高可支付24万元。这样一来,最高可享受50万元的报销。

城镇居民大病医疗保险:海口6个病种可再次报销

目前海南省居民基本医疗保险,分为海口、三亚、其它市县三个统筹区。三个统筹区筹资缴费标准不一致、起付线不同、报销比例不同、封顶线不同。

封顶线方面,海口2012年由10万调整到12万元(含二次待遇支付最高年度支付限额为20万元);三亚2012年一档封顶线调整至15万元,二档调整至10万元。

目前来说,海口已实现二次待遇支付及6种重大疾病再报销。

二次待遇支付

二次待遇支付,是指参保人在一个年度内,因住院治疗发生的医疗费用以及门诊特殊病种,治疗的费用,经审核后进入统筹基金支付范围的医疗费用总和,扣除城镇居民基本医疗保险统筹基金已支付的费用,剩余的医疗费用列入城镇居民基本医疗保险统筹基金二次报销。

目前,二次待遇支付适合的人群,以2013年为例:包括2011年度参加海口市城镇居民基本医疗保险并在2012年正常享受待遇的城镇居民或在校大中专学生。

据了解,海口门诊特殊病重包括,恶性肿瘤;慢性肾功能衰竭(血液透析治疗、腹膜透析治疗);器官移植术后(抗排异治疗)再生障碍性贫血;血友病;脑中风(偏瘫并肌力级以下);帕金森氏综合症;高血压(期)糖尿病(并发症);精神病(精神分裂症);结核病(活动期)老年性白内障(晶体植入治疗);

肝胆、泌尿系统结石(震波碎石治疗);肝硬化(失代偿期);小儿脑性瘫痪(门诊康复治疗);性早熟(限未成年人)。

去年又增加了红斑狼疮等。

进入统筹基金二次待遇支付范围的医疗费用不设起付线,按80%比例支付。但设定封顶线,依据每年海口的城镇居民基本医疗保险统筹基金节余情况而设定。2013年,海口市设定的封顶线为20万元,也就是说,结算年度内统筹基金支付金额与二次待遇支付金额一共不超过20万元。

二次待遇支付申请每年具有时间限制,如2013年的申报时间段为2012年12月1日起至2013年2月28日止。

大病再次报销

2011年,海口市出台了《海口市城镇居民基本医疗保险重大疾病待遇支付方案》。急性淋巴细胞白血病、急性早幼细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄6种大病纳入再次报销范围内。

这6种大病的治疗还限定了定点的救治医院,为海南省人民医院、海南省农垦总医院、海南医学院附属医院、海口市人民医院、海口市妇女儿童医院。

在一个结算年度内,因重大疾病诊疗项目的医疗费用超出基本封顶线的部分(12万元),由住院基金按住院待遇支付标准给予支付,最高可支付10万元。也就是说,居民生大病最高可报销22万元。

据媒体报道,在大病在病种方面,海口正考虑增加一些较为常见的恶性肿瘤,如子宫癌、乳腺癌;儿童的疾病,包括白血病、先天性心脏病等。

如患了大病,也可以通过二次待遇支付途径进行再报销。

新农合:23种重大疾病可再次报销

海南新农合政策已建立起常规报销、二次支付及大病再报销、民政医疗救助几道保障线。

新农合常规报销最高为10万元,但是如果剩下部分患者仍然承担不了,可以申请二次待遇支付,获得多少报销还要由各市县年度结余资金,及患者自身病种类、自付部分金额多少等综合因素来决定。

而对于一些花费较高,属于海南新农合23种大病报销范围内的,在超过常规报销封顶线10万元之后,可申请大病再次报销。这些疾病在三级、二级医院住院实际报销比达到90%以上。

23种重大疾病包括,0-14岁儿童简单先心病、0-14岁复杂先心病、14岁以上儿童先心病、0-14岁儿童急性白血病、急性心肌梗塞、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药性肺结核、重型精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂、先天性耳蜗抢救性植入(2013年新增加)。

如果患者又刚好是患重特大疾病的农村五保户、城乡低保户、在乡重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)、低收入老年人、重度残疾人以及其他患重特大疾病、自付医疗费用8000元以上的家庭贫困的人员。在获得大病再次报销的基础上,还可以申请民政救助。今年,海南民政部门将在三亚、儋州、五指山、澄迈、保亭等5个市县试点的基础上,在全省推行这些种类的大病救助。

救助封顶线为2万元。

还有一个利好消息是:海南起草了《海南省开展新型农村合作医疗大病保险工作实施方案》(试行),拟从新农合历年结余资金中人均提取10元,建立大病保险基金,由政府为参合农民向商业保险机构投保,由商业保险机构承办大病保险再赔付。

对年度累计负担的医药费用超过上年度农民年人均纯收入的参合患者,再由大病保险基金按不低于50%支付、超过上年度农民年人均纯收入二倍按60%支付、超过上年度农民年人均纯收入三倍按70%支付、超过上年度农民年人均纯收入四倍按80%支付、超过上年度农民年人均纯收入五倍按90%支付,全年最高支付限额5万元。该方案拟于今年正式实施。

这相当于“二次待遇支付”,但是与“二次待遇支付”不同的地方是,它限定了比例,不受各市县年度统筹资金结余及其它因素的影响。

海南省农村居民重大疾病病种范围及定点救治医院

序号重大疾病范围(含年龄及主要治疗方法)定点救治医院

10-14岁儿童简单先心病(包括四种先心病相互合并)房间隔缺损外科手术及介入手术

外科手术定点:海南省人民医院、海南省农垦总医院、海南医学院附属医院、海口市人民医院、解放军总医院海南分院

介入手术定点:海南省人民医院、解放军总医院海南分院

室间隔缺损

动脉导管未闭

肺动脉瓣狭窄

20-14岁儿童复杂先心病先天性法鲁氏四联症(紫绀四联症)

3

14岁先心病

14岁先心病介入手术海南省人民医院、解放军总医院海南分院

40-14岁儿童急性白血病急性淋巴细胞白血病规范化全程治疗海南省人民医院、海南省农垦总医院、海南医学院附属医院、海口市人民医院、解放军总医院海南分院、海南省农垦三亚医院、解放军第一八七中心医院

急性早幼粒细胞白血病

5其他重大疾病急性心肌梗塞(单个或多个冠状动脉气囊扩张术(血管成形术)、主动脉-(二支或三支)冠状动脉插入术、置入一根或两、三根血管的支架、二尖瓣切开扩张术、股静脉、股动脉置管术等)手术、介入治疗海南省人民医院、海南省农垦总医院、海南医学院附属医院、海口市人民医院、海南省农垦三亚医院、三亚市人民医院、海南省农垦那大医院、解放军总医院海南分院

6慢性粒细胞白血病规范化治疗

具备条件和能力的二、三级公立定点医院。

原则上首诊在有条件和能力的二级公立定点医院治疗。二级公立定点医院无条件和能力诊治可转诊至三级公立定点医院。

7艾滋病机会性感染

8乳腺癌(包括乳腺病损切除术、乳腺肿瘤切除术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术等)手术治疗

9宫颈癌(包括广泛性、扩大性、改良式、根治性子宫切除术等,含经腹腔镜下子宫切除术)手术治疗

10终末期肾病

血液透析、

腹膜透析

11耐多药肺结核规范化治疗海南省农垦总医院(省结核病医院)

12重性精神病(包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)规范化治疗

海南省安宁医院(一类)

海南省平山医院(二类)

13肺癌(一类:肺叶切除术、全肺切除术、肺癌根治术等;二类:经胸腔镜肺叶切除术)手术治疗

具备条件和能力的二、三级公立定点医院。

原则上首诊在有条件和能力的二级公立定点医院治疗。二级公立定点医院无条件和能力诊治可转诊至三级公立定点医院。

14食道癌(食道癌切除、胸腔内食管-胃吻合术等)手术治疗

15胃癌(胃部分切除术、根治性胃大部分切除术、扩大性根治性胃大部分切除术等)手术治疗

16结肠癌(一类:结肠病损切除术、回肠结肠切除术、扩大根治性结肠癌切除术、回肠—结肠吻合术或造口术等;二类:经腹腔镜结肠癌切除或根治术)手术治疗

17直肠癌(一类:部分结肠、直肠切除术、直肠癌根治术、直肠前切除术、结肠—直肠吻合术或造口术、迈尔斯氏术等;二类:经腹腔镜直肠癌切除或根治术)手术治疗

18脑梗死(一类:颅骨切开减压术、非冠状动脉药物洗脱支架植入、静脉输注神经干细胞(神经干细胞移植)、枕下开颅后颅窝减压、静脉置管术等;二类:非手术治疗)规范化治疗

19血友病规范化治疗

20I型糖尿病规范化治疗

21甲亢(双侧甲状腺部分切除术、次全切除术、全切除术)手术治疗

22唇腭裂(唇、腭裂修复术)手术治疗

附件2:

海南省农村居民重大疾病住院限价费用标准、新农合与民政救助基金定额支付标准

序号重大疾病范围(含年龄及主要治疗方法)

限价费用标准

(元)

新农合基金

定额支付标准(元)符合民政救助定额支付标准(元)备注

10-14岁儿童简单先心病(包括四种先心病相互合并)房间隔缺损外科手术27000202505400四种儿童先心病相互合并,介入治疗需增加封堵器的(仅限于增加使用1个)或一次住院行两个心脏部位手术或介入治疗,在原标准的基础上每例增加10000元。

介入29000217505800

室间隔缺损

外科

手术1岁500003750010000

1-3岁40000300008000

3岁25000187505000

介入34000255006800

动脉导管未闭外科手术24000180004800

介入20000150004000

肺动脉瓣狭窄外科手术23000172504600

介入15000112503000

2

0-14岁儿童

复杂先心病

先天性法鲁氏四联症

(紫绀四联症)外科手术500003750010000

3

14岁先心病

14岁先心病介入手术30000225006000含封堵器费用

4

0-14岁儿童

急性白血病急性淋巴细胞白血病标危组(全程)800006000016000

儿童急性白血病限价费用不包括抗菌素和输血费用。

规范化全程治疗费用分阶段实行总量控制,每次治疗按实际费用定比例结算,详见备注

中危组(全程)15000011250030000

急性早幼粒

细胞白血病规范化全程治疗800006000016000

5其他重大疾病急性心肌梗塞手术介入治疗三级59000三级41300三级12390单纯行冠状动脉造影、气管内插管、胸腔和锁骨下深静脉穿刺置管术除外

二级51000

省市二级35700

市县二级43350

省市二级10710

市县二级5355

6慢性粒细胞白血病规范化治疗先由慈善机构援助减免后,剩余医药总费用按二、三级新农合与医疗救助标准进行补偿支付和救助慈善机构援助减免后,剩余医药总费用最高为7.

7万/年。

7艾滋病机会性感染规范化治疗按二、三级定点医院实际发生的住院医药费用,新农合基金与重大疾病患者分别按85%和70%支付,符合救助条件的,医疗救助再按自付部分的70%支付。

8乳腺癌手术治疗三级12000三级8400三级2520

二级8000

省市二级5600

市县二级6800

省市二级1680

市县二级840

9宫颈癌手术治疗三级13000三级9100三级2730

二级9000

省市二级6300

市县二级7650

省市二级1890

市县二级945

10终末期肾病血液透析(每次)三级420三级294三级88血透、腹透治疗服务包详见备注

二级400

省市二级280

市县二级340

省市二级84

市县二级42

腹膜透析(每袋)二级40

省市二级28

市县二级34

省市二级8

市县二级4

11耐多药肺结核规范化治疗980068602058

12重性精神病规范化治疗

省安宁医院

(一类):8000

省平山医院

(二类):5400

一类:5600

二类:3780

一类:1680

二类:1134详见备注

13肺癌手术治疗

三级一类31000

二类42000

三级一类21700

二类29400

三级一类6510

二类8820

二级一类17000

省市二级一类11900

市县二级一类14450

省市二级一类3570

市县二级一类1785

14食道癌手术治疗三级47000三级32900三级9870

二级21000

省市二级14700

市县二级17850

省市二级4410

市县二级2205

15胃癌手术治疗三级33000三级23100三级6930

二级16000

省市二级11200

市县二级13600

省市二级3360

市县二级1680

16结肠癌手术治疗

三级一类31000

二类34000

三级一类21700

二类23800

三级一类6510

二类7140

二级一类16000

省市二级一类11200

市县二级一类13600

省市二级一类3360

市县二级一类1680

17直肠癌手术治疗

三级一类31000

二类36000

三级一类21700

二类25200

三级一类6510

二类7560

二级一类17000

省市二级一类11900

市县二级一类14450

省市二级一类3570

市县二级一类1785

18脑梗死

手术治疗(一类)

非手术治疗(二类)

三级一类58000

二类11000

三级一类40600

二类7700

三级一类12180

二类2310

二级二类6000

省市二级二类4200

市县二级二类5100

省市二级二类1260

市县二级二类630

19血友病规范化治疗三级5500三级3850三级1155

二级3900

省市二级2730

市县二级3315

省市二级819

市县二级410

20I型糖尿病规范化治疗三级11000三级7700三级2310

二级4600

省市二级3220

市县二级3910

省市二级966

市县二级483

21甲亢手术治疗三级9000三级6300三级1890

二级6000

省市二级4200

市县二级5100

省市二级1260

市县二级630

22唇腭裂手术治疗三级5000三级3500三级1050

二级4000

省市二级2800

市县二级3400

省市二级840

市县二级420

备注:

一、儿童急性淋巴细胞白血病1、标危组全程诊疗费8万元。

第一阶段(化疗前检查、诱导缓解治疗)2.5万元;第二阶段(巩固治疗、HDMTX髓外白血病防治)2万元;第三阶段(再诱导治疗、维持治疗及维持加强治疗)3.5万元。2、中危组全程诊疗费15万元。第一阶段(化疗前检查、诱导缓解治疗)4.5万元;第二阶段(巩固治疗、HDMTX髓外白血病防治)3.5万元;第三阶段(再诱导治疗、维持治疗及维持加强治疗)7万元。

二、儿童急性早幼粒细胞白血病全程诊疗费8万元。第一阶段(化疗前检查、诱导缓解治疗)3万元;第二阶段(巩固治疗、中枢神经白血病防治)2万元;第三阶段(缓解后维持治疗)3万元。

三、终末期肾病住院或门诊进行血液透析限价费用包括:管道及透析器1套(一次性)、透析液1人份、穿刺针2支、生理盐水6瓶、消毒耗材和血液透析操作、监测费(不含口服药品和输血等费用),血液透析一般每周不超过3次;腹膜透析限价费用包括透析液1袋、碘伏帽1个,一般每日透析液不超过4袋。

四、重性精神病患者当次住院时间30天且住院费用未达到限价标准的,按实际发生的住院医药费用,新农合基金与重大疾病患者分别按照70%、30%的比例支付。重性精神病患者当次住院时间30天但住院费用达到限价标准的,新农合基金按照限价定比例支付。无论何种原因,重性精神病患者当次住院时间

75天,从第76天起发生的医药费用,另计一次住院费用,并按照统筹地区统筹补偿方案进行补偿。(谭邦会 见习记者 杨曦)