【祝谌予三根方】董振华:祝谌予治疗糖尿病

祝谌予老师从事临床与教学工作六十年,素以倡言中西医结合著称,更以擅治糖尿病见长。祝师根据中医学理论,继承施今墨先生之经验,在研究中医药治疗糖尿病的过程中不断有所发展和创新,兹就笔者随师学习所得,介绍如下。

阐发病机,辨证结合辨病

糖尿病属于中医消渴、消瘅病证的范畴,目前多数医家临床仍按消渴对其进行辨治。祝师强调既要明确中医的证,又要明确西医的病,病人虽有三消症状,但血糖、尿糖检查正常者,并不一定是糖尿病,如尿崩症、甲状腺机能亢进等疾病;亦有已确诊为糖尿病而无三消表现者,如老年性糖尿病、隐性糖尿病,往往于健康查体或出现合并症就诊时才被发现,所以糖尿病属于消渴病范畴但不等同于消渴病,二者不能混淆,必须辨证与辨病相结合。

祝师诊治糖尿病,在运用传统望、闻、问、切等宏观辨证方法的同时,常结合血糖、尿糖、酮体、血液流变性测定等微观检测指标,尽可能掌握定性和定量资料,以便了解疾病的病因、病机、病位等情况,这样综合分析,有利于进行辨证分型,增强遣方用药的针对性。在治疗过程中对上述各项实验室指标定期复查,能判断病情的进退趋势,一俟主观症状消除,血糖、尿糖检查仍然偏高,则重用经药理研究证实有降糖作用的中药,侧重于辨病治疗。

《灵枢·五变篇》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。祝师认为,糖尿病发病除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关外,其致病因素是综合性的,尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神过度紧张三者居多。初起积热伤阴,燥热炽盛,虽有上、中、下三消之分,基本病位在肾,因肾藏精、主水,为全身阴液之根本。

祝师临床观察到,绝大多数非胰岛素依赖型糖尿病人具有乏力神疲,少气懒言,不耐劳累,易患感冒,舌体胖大或齿痕,舌质淡暗,脉虚无力的气虚见证。推究其理,或因阴虚日久,无以化气;或因脾虚不运,水谷精微直趋膀胱,随尿液渗漏于外,既伤阴津,又耗元气,造成气阴两伤,脾肾俱亏的病理变化。

若治疗、调摄失宜,随病程之延续,则阴损及阳、气虚血瘀,终至阴阳俱损、五脏受累,发生晚期多种合并症。因此,祝师治疗本病,不独执滋阴清热一法,而是把握气阴两伤、脾肾俱亏、络脉瘀阻之基本病机,以益气养阴、培补脾肾、活血化瘀为治疗大法,随证变通,取效满意。

对药组方,重视培补脾肾

祝师通过长期大量的临床观察,系统总结了糖尿病的中医辨证分型。他提出传统的三消辨证分型方法不适于糖尿病病情,主张用阴阳、脏腑、气血辨证合参,将本病分为5型进行辨证论治:

①气阴两虚型,治宜益气养阴,兼予活血,方用自拟降糖对药方(生黄芪、大生地、苍术、元参、葛根、丹参);

②阴虚火旺型,治宜滋阴降火,方用一贯煎加味(北沙参、麦冬、枸杞子、生地、当归、川楝子、黄芩、黄连);

③燥热入血型,治宜清热凉血,兼予益气养阴,方用温清饮加味(黄芩、黄连、黄柏、山栀、川芎、当归、生地、白芍、生黄芪、苍术、元参);

④阴阳俱虚型,治宜温阳育阴、益气生津,方用桂附地黄汤加味(炮附片、肉桂、生地、熟地、山萸肉、怀山药、丹皮、茯苓、泽泻、生黄芪、苍术、元参);

⑤瘀血阻络型,治宜活血化瘀、益气养阴,方用自拟降糖活血方(广木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根、苍术、元参、生地、生黄芪)。

由于阴阳互根,气血相关,阴可及阳,阳可及阴,气病延血,血病碍气,临床所见糖尿病单纯、简单的类型少,交错复合的类型多,所以辨证分为5型并不是绝对的,尤其是气阴两伤、血瘀不活贯穿于疾病的始终,故祝师常把降糖对药方做为基本方加减化裁。

降糖对药方由生黄芪30g,生地30g,苍术15g,元参30g,丹参30g,葛根15g共3组对药构成。方中生黄芪配生地降尿糖,是取生黄芪的补中益气、升阳、固腠理与生地的滋阴凉血、补肾固精之作用,防止饮食精微漏泄,使尿糖转为阴性。

苍术配元参降血糖系施今墨先生之经验,一般认为治消渴病,不宜用辛燥之苍术,施今墨云:“用苍术治糖尿病是取其‘敛脾精,止漏浊’的作用,苍术虽燥,但伍元参之润,可展其长而制其短”。上述两组对药,黄芪益气,生地养阴;黄芪、苍术补气健脾,生地、元参滋阴固肾。

总以脾肾为重点,从先后天二脏入手扶正培本,降低血糖、尿糖确有实效。葛根配丹参活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖则为祝师近年研究糖尿病用药配伍经验所得;糖尿病患者多瘀,血液呈浓、粘、聚状态,流动不畅,葛根伍用丹参生津止渴,通脉活血,使气血流畅,提高降糖疗效。

3组对药相伍,益气养阴治其本,活血化瘀治其标,相辅相成,标本兼顾,且经药理研究均有降低血糖之功效。

祝师应用本方,每根据病情不同,加减用药。如:尿糖不降加天花粉20g,乌梅10g;血糖不降加人参白虎汤;饥饿感明显加玉竹15g,熟地30g;烘热阵作加黄芩10g,黄连5g;上身燥热,下肢发凉加黄连5g,桂枝10g;尿酮体阳性加黄芩10g,黄连5g,茯芩15g;皮肤瘙痒加白蒺藜10g,地肤子15g;下身瘙痒加知母10g,黄柏10g或苦参10g;心悸加菖蒲10g,远志10g;失眠加女贞子10g,首乌藤15g;大便溏薄去生地,加熟地30g,白术15g;阳痿不举加仙茅10g,仙灵脾10g,肉苁蓉15g,甚或加大蜈蚣2条;腰痛加川断15g,桑寄生20g,枸杞子10g;两膝酸软无力加千年健15g、金狗脊15g。

病人若经汤药治疗数月,达到空腹血糖基本正常,24小时尿糖阴性时,则改配水丸坚持长期服用,巩固疗效。

自出机杼,首创活血化瘀

自古以来,在有关消渴病或糖尿病的诸文献中,从未发现应用活血化瘀法治疗本病的记载。祝师通过研究发现,糖尿病发展到一定程度,尤其是合并有慢性血管、神经病变时或者长期使用胰岛素注射治疗者常常伴有瘀血表现,诸如肢体疼痛、麻木,皮肤青紫,心前区疼痛、痛处固定不移,面部晦暗,半身不遂,妇女闭经或经量稀少,黑紫血块,舌质淡暗,舌边有瘀斑或瘀点,舌下络脉青紫、怒张等等,祝师最先提出采用活血化瘀法,开创治疗糖尿病的新途径。

现代医学研究经病理解剖发现,部分糖尿病人胰腺血管存在着闭塞不通现象。约70%的糖尿病病人死于心、脑血管并发症,由于动脉粥样斑点的形成,血管壁增厚,管腔狭窄,再加上血液流变性异常,血粘度增高,血小板和红细胞聚集性增强,造成血栓形成,血流缓慢,血液瘀滞和微循环障碍,均说明糖尿病血瘀证是有其病理生理学基础的。

祝师认为,糖尿病血瘀证主要由气阴两虚导致。气为血帅,血为气母,气虚推动无力,血行不畅,缓慢涩滞,而成瘀血,即所谓“气虚浊留”。阴虚火旺,煎熬津液,津亏液少则血液粘稠不畅亦可成瘀,即所谓“阴虚血滞”。瘀血形成后又可阻滞气机,津液失于敷布,加重糖尿病病情而出现多种并发症:瘀阻于心脉可致胸痹心痛;瘀阻于脑络则成中风偏枯;瘀阻于肢体则麻木、刺痛,甚至脱疽;瘀阻于目络,可致视瞻昏渺;瘀阻肾络则尿闭水肿。

治疗糖尿病瘀血证,祝师用自拟降糖活血方:广木香10g,当归10g,益母草30g,赤芍15g,川芎10g,丹参30g,葛根15g,苍术15g,元参30g,生地30g,生黄芪30g。方中生黄芪、生地、苍术、元参益气阴、补脾肾以治本,俾气阴旺则血行畅;丹参、葛根、当归、川芎、赤芍、益母草、广木香活血行气,逐瘀生新以治标,共奏气阴双补、活血降糖之功。

本方治疗气阴两虚兼瘀血型糖尿病,不仅能消除或改善临床症状,降低血糖、尿糖,而且可以纠正异常的血液流变性指标,预防和减少合并症的发生。

祝师强调,使用活血化瘀法必须辨证,气血相关,不可分离。气虚血瘀则益气活血;气滞血瘀宜行气活血;阴虚血瘀则养阴活血。如祝师治糖尿病并发中风偏瘫常用补阳还五汤加味,并发高血压常用血府逐瘀汤加味,合并肝硬化、肝脾肿大常用膈下逐瘀汤加味等等,皆不脱离辨证论治的原则。

标本兼顾,探索合并症的防治

糖尿病中晚期产生的血管、神经慢性合并症是使病人致死致残的主要原因,至今仍缺乏有效的防治措施。祝师认为糖尿病的慢性合并症属本虚标实之证:气阴两伤、脾肾阳虚、阴阳两虚为本;瘀血阻络、痰浊不化、水湿不运等为标;治疗宜标本兼顾,常用降糖对药方化裁治之。

合并心血管病变,症见胸闷刺痛、心悸气短者加冠心II号方(川芎、丹参、赤芍、红花、羌活)或生脉散(菖蒲10g,郁金10g,羌活10g,菊花10g。)

合并脑血管病变,症见半身不遂、舌蹇语涩者,气虚血瘀加补阳还五汤;气滞血瘀加血府逐瘀汤,再加生蒲黄、白术、豨签草、鸡血藤等通络之品。

合并糖尿病肾病,多为脾肾不足,阴阳两虚,挟有瘀血。蛋白尿重用生黄芪50g,再加怀山药10g,益母草30g,川断15g,白花蛇舌草30g;镜下血尿加生荷叶10g,生侧柏叶10g,生艾叶10g,生地榆30g;肢肿尿少加车前草30g,旱莲草15g,川萆薢15g,石苇15g,防己10g,茯苓20g。

合并下肢闭塞性脉管炎,症见患肢胀痛、皮色及趾甲青紫、末梢发凉者加苏木10g,刘寄奴10g,鸡血藤30g,地龙10g,红花10g,桂枝10g,当归15g。

合并视网膜病变,视物模糊、视力下降者加川芎10g,白芷10g,菊花10g,青葙子10g,谷精草10g,草决明30g;眼底出血加茺蔚子10g,大、小蓟各15g,或云南白药每服1/8瓶,每日2次。

合并周围神经病变,症见肢体麻木、刺痛或灼痛,四末不温者以自拟四藤一仙汤(鸡血藤30g,钩藤15g,海风藤15g,络石藤15g,威灵仙10g)加豨莶草20g,桑枝30g,木瓜10g。

合并糖尿病性腹泻,症见大便溏泻、腹胀肠鸣、喜温喜按者用熟地易生地,再加苏梗、藿梗各10g,白芷10g,生薏仁30g,诃子肉10g,肉豆蔻10g,健脾行气,燥湿止泻。

附:病案举例

1.杨某,女,60岁,退休工人。1992年4月2日初诊。发现糖尿病2月,3月27日查空腹血糖332mg%,午餐后2小时血糖497mg%,尿糖( )。现症:口干思饮,易饥,尿频量多,腰酸膝软,控制饮食每日300g。

舌淡暗,脉细滑。辨证属气阴两伤,脾肾不足,燥热炽盛。治以益气养阴,培补脾肾,清热润燥。降糖对药方加黄芩10g,黄连5g,花粉20g,枸杞子10g,桑寄生20g,鸡血藤30g。服药20剂,诸症明显减轻,但是血糖、尿糖复查未降。

守方再服1月,6月2日查空腹血糖168mg%,午餐后2小时血糖134mg%。以上方加减,隔日1剂,连服3月,9月4日查空腹血糖111mg%,午餐后2小时血糖128mg%,尿糖(一)。就诊期间一直未服降糖西药,疗效满意。

2.王某,女,33岁,工人。1991年9月21日初诊。确诊为胰岛素依赖型糖尿病6年,因反复发生酮症酸中毒而注射胰岛素。近查空腹血糖362mg%,现“三多”症状明显,视物模糊,乏力腿软,大便干结,两三日一解。

月经量少,色黑,10天方净。每日用胰岛素总量48U。舌红,苔薄白,脉细弦。证属气阴两伤,兼有燥热瘀血,治以益气养阴,清热活血,方用降糖对药方加川断15g,菟丝子10g,知母10g,黄柏10g,杭菊花10g,谷精草10g,黄芩10g,黄连5g,花粉20g,枸杞子10g。

服药48剂,“三多”症状减轻,体力增加,空腹血糖321mg%,改用降糖活血方加菊花10g,谷精草10g,草决明30g,再服2月。药后“三多”症状消失,胰岛素用量减至每日40U,空腹血糖175mg%。以后治疗过程中血糖基本波动于200mg%左右,未发生酮症酸中毒,病情稳定,并能参加一般劳动。